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死亡的陰影與自殺 ----2020/12成為醫師第五個月的雜記
閱讀時間約 11 分鐘
對於許多人來說，死亡是生命終極的悲劇。
對於另外一些人，活著才是。
其實死亡的存在是常態，就算不曾親眼目睹，我們也總是聽到、感覺的到。
看新聞報導，昨天有人車禍過世。
看報紙說，今年有超過一百萬人感染Covid-19過世。
死亡的陰影壟罩著生命，我們都知道總有一天會輪到自己。
對於第一線的醫護人員，死亡是日常工作的一部分。
我是開始工作第五個月的新鮮醫師，剛畢業的我們沒有專科，
我分別在和信治癌中心做了三個月的內科醫師，和在台北榮總擔任一個月的精神科醫師。
一位醫生該怎麼看待死亡？
經驗豐富的醫生總說，死亡是必然的進程，我們的醫術在臨終時並不能改變什麼。
所以「安寧」、「緩和醫療」逐漸被推廣。我們試著讓病人在必然的死亡到來前，走的舒服、平穩一點。
在和信醫院，一家強調人性環境的治癌中心，多數醫生都會提早和病人談好DNR（不施行心肺復甦），
所以三個月的內科值班裡，儘管沒有遇上急救，卻好幾次被叫進病房去宣告一個未曾蒙面的病人死亡。
有一次白班時，我待在護理站開醫囑。
「醫師，我們有個病人要宣，但鍾醫師在門診，你可以幫忙一下嗎？」旁邊的一位NP（專科護理師）學姊問。
「他可以嗎？」護理師問。
「可以呀！有照的都可以。」
有照，醫師執照，法定的死神執照。
我會走進病房，視線瞄過房間裡面的人。
有時候，房裡站滿了人和此起彼落的抽泣聲。有時候，通常是凌晨，床旁只有兩三個家屬，面無表情的站著，其中一個可能在我還未完成動作前就一邊拿起手機講話，一邊往門外走。病人的兒女經常在場，有時候他們是青少年，更多時候他們是中年人，牽著年幼子孫的手。
我不會特別問候，只會點個頭說：「我是值班的醫師。」
這時候的病人看起來像是睡著了，身體還有溫度。我會確認病人沒有瞳孔反射、呼吸和心跳。
其實用不著醫生，這些很簡單的確認動作，護理師或甚至非專業者都能做。
我壓低嗓音，「現在時間是O月O日O點O分，OOO先生/女士在各位家屬的陪伴下，平靜的走完人生的最後一段路。家屬請節哀。」
病人死亡的事實到那一刻才被證實。
這是死亡的面貌。
或者其實這是死亡的某個截點，對家屬和醫護來說，死亡的進程從很早就開始，也從不因為病人斷氣就結束。
也許對病人來說那就是終點，可終點之後，親人們還有好長一段路要走。
11月在精神科，故事好似反了過來。
在內科，我們好常在幫助人們面對、接受死亡進程。
但在精神科，我們的努力是讓一群渴望死亡的人遠離它。
自殺，也分好多種狀況，在失去判斷能力下的自殺、在憂鬱的情況自殺、在理性下選擇自殺…
精神醫學作為自殺防治的守門員，評估病人的自殺風險、防止病人執行自殺行為，是工作的一大重心。
聽起來很沈重，可和任何科別、任何職業一樣，持續的接觸能讓沈重的事物成為慣習的日常。
「那你想用什麼方式自殺？」我問她。
主任會在查房後帶我們進行會談練習，我或是學姊，一對一的從零開始對一位陌生個案進行會談，並依據結果評估診斷與可能的治療計畫。這次，對方是一個被診斷為躁鬱症的年輕女大生，因為自殺意圖被送入精神病房住院。問診的那天，他打扮齊全、化著清新的全妝，準備出院。
「應該是…上吊吧！」
「嗯，那你……」
我不太記得後續還問了什麼，大概是在了解他這次入院原因後，往前釐清他的精神病史。
「好，在這邊停一下。」
大概五分鐘後，主任打斷。
「雖然我們說疾病歷程很重要，但因為自殺是大事，當病人很明白的告訴你他要自殺，我們應該更著重在釐清當下的症狀和為什麼他要自殺。」
「對你來說，可能知道他要用什麼方法，對評估自殺危險性很重要呀！可是對病人來說，他可能覺得你就只是在蒐集統計資訊：『你連我為什麼自殺都還沒問，就問我想怎麼自殺，那你真的有關心我嗎？』」
我的臉抽動了一下，暗自慶幸這時候的我戴著口罩，不必擔心無法控制的表情。
主任接著繼續問診，用開放式的問句，更細緻的帶出了病人當下對於自殺意念的態度。
「剛剛說情緒有比較好的時候，那時候就不會想自殺？」
「我這樣說會不會影響我等一下出院呀……」
「不會呀！你都可以說。」
「可能情緒狀況比較好，就沒有那麼強烈想死的念頭，但是有時候還是會覺得，死亡是一件美好的事。」
「喔真的嗎？可是別人會擔心你、會想阻止你，那你怎麼辦？」
「我覺得這是我自己的命可以自己決定，他們的想法不夠進步。」
口罩下的我努力藏著情緒。
其實我一直想著這樣的問題，人有選擇的權利嗎？
我們怎麼活，我們怎麼死。
在精神科，我知道自己可以頭腦清醒的運用知識，以藥物和心理治療等計畫，防止病人在急性期自殺。
我也逐漸的可以理解，有些人能在尋獲現實感後被拯救，有些人在情緒和緩以後會有活下去的動力。
可是、可是，如果他們清醒的，選擇死亡呢？
正因為終有一天我們會面臨死亡，於是我們只能把死亡交給命運，而活下去是我們唯一的選擇嗎？
「你覺得，人可以自殺嗎？」
偶爾有人這樣問我，我會回答：「哲學上我認為可以，但倫理上不行。」
倫理，好沈重。生命又被堆的更為沈重了。
11月某天下班後，我回陽明參加表藝社課，
說來有些碰巧，這學期成發的劇本是李屏瑤的「無眠」。劇本好久前我就讀過，是討論自殺與倖存者的故事，老師帶著大家在讀劇後進行簡單的劇本分析。
讀著，我有些不耐，好像突然被拉回白天上班的情景，忍不住想把病人往後推，到會談室裡會談。我腦海裡有一系列治療計畫浮現。
「那大家覺得，想自殺的人都有精神病，都需要看精神科嗎？」
老師提問，一聽到問題愣了好一晌。
倒不是這個問題太難回答，而是這個問題太缺乏脈絡，把一千種狀況歸結到一個結果。可是問題卻依然成立，在聽到問題的前一刻，我的思考顯得太過受限於醫療化。
單純把問題醫療化當然很簡單，像一張大網，把它拉進來後輕輕的說：「這個是憂鬱症的表現。」看到問題就嘗試解析、嘗試探尋可能改變的方法，這就是科學的醫療場景。如果沒有掉進這張網裡面，你要去哪裡？你要繼續往下沉嗎？這張網會是你最安全的地方。
可這當然不一定是唯一答案。跳脫了科學，最好的答案永遠不會是唯一正解。
正因為醫生和病人視野不同，白天的我很努力的充實自己，讓自己擁有專業的視野，到了晚上卻發現自己處在這樣疏離的拉鋸裡。
我偶爾還是會想到星星。
「我有時候會跟醫生說起你，水仙，他們可能覺得你是我的幻想。」
星星和我只透過email聯絡彼此，他因為憂鬱症和自殺失敗而住院後，曾這麼告訴我。
「水仙，你是唯一一個不會叫我別自殺的人。」
我當然不希望他自殺，可那時的我不覺得那是可以干預的事。而且，我們什麼都能討論，那是我們持續對話的最大原因。
他答應過，如果有一天又想自殺的時候會和我說。有一年他寫信和我道別後，從此沒了音訊。他告訴我，下輩子他想當被人愛著的，春天的小熊。
「死亡可能是少數我們有機會自己掌握的事，如果不是唯一的話。」
曾在FB看到一個牙醫系朋友的留言，後來他也走了。
還有一次，我看到有個自殺的討論串裡的留言是這樣寫的：
「如果有一天，我有錢能買房子，我想要一個任何人都可以自由進出、不用上鎖的一樓大廳。哪天任何人想自殺的話，你可以來這裡。
如果你想上樓留下什麼、或者跟我說幾句話，也歡迎你上來。我會住在二樓。
但是拜託，如果真的有鬼魂，不要上來找我，我不怕屍體，但我怕鬼。」
其實對我來說，「無眠」劇本最弔詭的，是它讓自殺死者的靈魂在戲劇裡現身。
並不是像鬼片那樣，這部劇本嘗試理性的以亡靈和生者交替疏理自殺意志。
為什麼這很弔詭？因為我的理性上不能理解。
如果死亡的人都變成鬼魂，我可以想像自然死、意外死的人對人世有所牽掛。
可是自殺以後呢？
很多自殺失敗的人被救回來之後，對於自己的選擇感到後悔，並且繼續努力活下去。但反之，也有很多人一次不成，兩次、三次的反覆嘗試。
自殺成功的人還有牽掛嗎？他們還會回來看看他們在乎的事物嗎？一直努力離開人世，成功以後的他們會怎麼想？他們努力離開、不用再痛苦，沒想到死亡讓他們以另外一種方式仍然存在、仍有思考，靈魂存續好似成了另外一種悲哀。
我沒法回答，因為我不認識鬼。
現在我可以明白，為什麼星星告訴我的故事裡，醫生好像總帶著幾分滑稽。
而我，穿著白袍在會談室裡，看著那個談論自殺的年輕女生，笨拙的問她想用什麼方式自殺。我對初探精神醫學的自己沒法像以前一樣，自在、自信的關心，嘗試接住一個靈魂而感到懊惱。
開始工作以後總是如此，越想用專業的方法尋找病徵，儘管能親和的維持禮貌、展現同理心，可每每會反身看見自己其實一點都不貼近病人。醫療工作的異化，不見得是因為工作無法負荷，更可能是科學讓情感的連結暫時斷裂了。我必須隨時提醒自己不能變成一台機器。
那天，會談室裡，好像靈魂復甦一般，所有的鬼魂突然匯集、盤旋在我的身上。希望她沒看見我的淚水在眼眶裡打轉。
「老師，那這樣我們能怎麼做？」
主任方才示範過，在這樣的情況下，我們可以努力嘗試接住她，但如果她不願意被協助，好似也沒有什麼能做的了。
「我們希望他有自殺想法的時候來求助，但是如果他說他連狀況好的時候都想自殺，那面對這樣的『理性自殺』，我們在盡可能的嘗試幫忙以後，就是要知道自己的limitation（極限）。」
主任的治療與計畫總是精準且科學，跟著主任的這個月學到很多，讓我看到即使是常被詬病難以標準化的精神領域，仍然能以科學的眼光，被嚴謹且系統化的分析與處置。
然而最後，我們會撞見這個字，Limitation，乍看之下是和科學相似的溫度，可反過來，它也可能是你給予自己最大的溫柔。
「所以這樣的處置你覺得可以嗎？羅醫師？會不會讓你睡不著覺？」
和信的內科裡，在教學查房仔細的討論後，陳醫師會這樣問學生。在場的學生們一臉懵。
「有時候會耶！」陳醫師解釋，「有時候做完了處置，我到晚上真的會睡不著喔！」
一名中年的主治醫師這麼說時，也許有人聽了覺得好危險，於我，感到放心又敬佩。
年輕人和中年人的limitation一樣嗎？也許我還是會一直衝、一直撞，才會知道自己可以停在那裡，好好看著那些頭也不回的人離開，然後找到在夜裡安然睡眠的方法。
近來，除了自己正好到精神科，自殺和精神疾病的議題，剛巧在身邊、也在輿論反覆浮上檯面。
看過來、看過去，我想自殺如此讓人關注，並不是它帶走的性命比生理疾病還多，而是人們看到的總是極速墜落、消失的生命。其實它不是的，我們也許無法像生理疾病一樣，簡單的描述他向下走的過程。可是他的墜落可能走的比其他人都更遠、更慢。
同時，或許也因為這些人的死亡，挑戰了我們持續生存的價值觀。因為如果生命不是最重要的、生命可以被拋棄，那我們似乎也頓然失去了應該保護什麼的信念。
我也不知道，生命顯然不會有終極的答案。
電影「陽光普照」裡，成績好、性格體貼的大哥阿豪在電影中段突然自殺離世了，留下一家人措手不及。電影把主角一家人們心中的殘缺演繹的好清楚，唯獨阿豪，除了大家把他當作模範生之外，顯得一片空白。沒有人理解他在乎什麼、是不是有苦衷，最後，他留下一段不明所以的訊息：
「我環顧四周，不只是這些動物有陰影可以躲，包括你、我弟，甚至是司馬光，都可以找到一個有陰影的角落，可是我沒有，我沒有水缸，沒有暗處，只有陽光，24小時從不間斷，明亮溫暖，陽光普照。」
阿豪沒有說明為什麼他想離開世界、為什麼他沒有陰影，彷彿只是一場不告而別的旅行。他的死亡像漣漪般擴展，又慢慢的淡化。
相比無眠，我好像更能接受這樣的故事。
某方面來說，也許未知是造成生命之痛的緣由，可是我願意讓未知帶領生命，戰戰兢兢的踩地前行。也許陽光照不亮黯淡的生命，可努力拿起手上的手電筒，我期待終有一日我們能看見隧道的出口。
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