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【健康進階班】不想後患無窮，你必須斬草又除根－巴瑞特食道的4種內視鏡手術
更新於 2021/06/11閱讀時間約 8 分鐘
／案例／
一位40歲出頭的男性病人來找我，他說自己雖然有胃食道逆流，但症狀都很輕微，在別家醫院做健康檢查時，被告知可能有巴瑞特食道，那邊的醫師告訴他「這是很嚴重的癌前病變！」他突然覺得事態嚴重，特地排隊加掛到我門診，想要詢問第2意見。他問我的第一句話是「我都沒有不舒服的症狀耶，為什麼一診斷就那麼嚴重？」
我打開外院的胃鏡照片，食道確實有一圈長度至少6公分的黏膜病變，由於健檢沒有做切片，我又重新替他做一次胃鏡，除了對病變處切片外，同步做了醋酸染色，讓病變處變得更容易觀察。他的切片檢體經病理檢驗證實是巴瑞特食道，雖然沒有分化不良，但長度將近7公分。為了避免後患，他決定做手術治療。
後來，他在健保給付下接受一次內視鏡射頻燒灼術（RFA），由於術後追蹤發現還有約一處不到2公分的殘餘病變，又加做了內視鏡黏膜切除術（EMR），幾次追蹤檢查，終於一切都正常了。因為他沒有特別不舒服，我就請他定期追蹤即可，沒有服用藥物治療了。
巴瑞特食道是一種不可逆、無法自癒的癌前病變，如果沒有及時治療或控制，之後很可能會演變成食道腺癌。巴瑞特食道黏膜可能出現胃黏膜上皮（僅有柱狀細胞）或腸化生（柱狀細胞內含杯狀細胞），目前認為有腸化生的巴瑞特食道才有癌化機會。若是類似胃的柱狀上皮細胞，則不容易癌變。
※
每個巴瑞特食道病人都需要治療嗎？
在目前的巴瑞特食道病變的治療建議，包括 [1]個人習慣調整、[2]藥物治療與定期追蹤、[2]侵入性（手術）治療。原則上，除非是病兆有很高的癌變風險，否則多半會建議病人優先調整個人習慣再加上搭配藥物治療。
哪一些情形需要調整生活習慣？
雖然目前國內由巴瑞特氏食道病變轉變成食道癌的案例還不算多，比例上也不算很高，巴瑞特食道可能癌化的風險依舊不能被忽視。巴瑞特食道多數肇因仍是長期胃食道逆流所導致，因此調整個人生活習慣與飲食模式，是每一位巴瑞特食道病人的首要目標，不論現階段的巴瑞特食道是輕微的或嚴重的。輕微、還不需要走到手術治療這一步的病人，可以透過調整生活習慣，減緩胃食道逆流的機率、避免巴瑞特食道繼續惡化下去。嚴重、需要透過手術治療來改善的病人，調整生活習慣則是有助於術後的保養與維持。（延伸閱讀／胃食道逆流致癌4部曲）
哪一些情形建議藥物治療與定期追蹤？
不是所有巴瑞特食道都會變成癌症，所以不需要過度緊張。在巴瑞特食道尚無分化不良的階段，以藥物治療搭配每1至3年的胃鏡追蹤，是完全沒有問題的。待出現低度分化不良的或高度分化不良的狀態時，再來考慮做進一步手術治療即可。在正常狀況下，只要巴瑞特食道病變的長度屬於短於3公分以下的短病兆且沒有分化不良，病人是有機會透過長期吃藥與定期追蹤來治療與控制的。值得注意的是，吃藥治療只能控制眼前的狀況，預防巴瑞特食道繼續惡化下去，已經產生的病變是不會消失的。（延伸閱讀／巴瑞特食道的前世今生）
哪一些情形最好動手術、以免夜長夢多？
通常建議有癌化高風險的巴瑞特食道病人採取手術治療，包括高度分化不良的病變或長的巴瑞特食道病變（指病變範圍超過3公分）。若不屬於上述高危險群，但不想承受任何癌化風險與每年定期追蹤、照胃鏡的困擾，也可以評估在尚未癌化的階段，透過手術來進一步斷絕後續罹癌的可能。
內視鏡手術治療
巴瑞特食道的手術治療可以分成內視鏡手術（Endoscopic therapy）與外科手術（esophagectomy）。內視鏡手術是指透過胃鏡來進行手術，可以透過燒灼術（APC、RFA）或切除術（EMR、ESD）來根除巴瑞特食道的病兆。由於不需要透過「開刀」切開皮膚組織來執行，外表不會有傷口，主要傷口只會存在食道黏膜層上皮，所以不僅修復期短，對日常生活造成的影響也會降到最低。
外科手術治療
外科手術不限於傳統開刀方式，目前已可以透過胸腔鏡或腹腔鏡做食道癌切除和重建，有助改善術後傷口難照護與住院天數長的困擾。但外科手術仍有一定風險，包括食道穿孔或氣胸等，另約10至15％病人縫合處會有結疤引致食道狹窄、無法吞嚥，需做擴張術處理。原則上，外科手術會把巴瑞特食道能切的病變處都切斷，嚴重的話，可能整段食道都拿掉，並與胃或大腸接縫起來（如附圖所示），術後由於缺乏食道當緩衝及推進食物，可能會引起逆流或卡食物的症狀。
內視鏡手術vs外科手術，哪一個治療效果好？
其實，不論是以內視鏡手術或傳統外科食道切除術來治療巴瑞特食道，其治療成效並沒有太大的差異，二者都能達到完全清除巴瑞特食道病變細胞的效果。不過，在於復發率、併發症與死亡率的發生上仍有些許差異。曾經有研究報告是針對高度分化不良的巴瑞特食道或癌變範圍仍局限於食道黏膜層的早期癌症等病人進行統計，發現內視鏡治療復發率雖然略為高出傳統外科切除手術，但在併發症與死亡等風險上，都明顯降低許多。加上傳統外科切除手術的死亡風險仍高達2至6％，故目前治療巴瑞特食道仍會以內視鏡手術為優先建議。
巴瑞特食道4種內視鏡手術
巴瑞特食道的內視鏡手術可以分成電燒術（ablation）與切除術（resection）等2大類。其中電燒術常見的包括氬氣電漿凝固術（APC）與射頻燒灼術（RFA），切除術則有內視鏡黏膜切除術（EMR）與內視鏡黏膜下剝離術（ESD）等2種。
什麼是內視鏡黏膜切除術（EMR）？
內視鏡黏膜切除術（EMR，endoscopic mucosal resection）是透過內視鏡來切除巴瑞特食道病變區域，適用於範圍小於2公分的黏膜層病變，其完整切除率約95％。此手術可以視病兆的範圍與深度來選擇器械，搭配內視鏡前透明環（EMR-C）或結紮環（EMR-L）來圈套病兆並將線圈通電，以電燒方式來執行切除，達到將巴瑞特食道病變上皮切除乾淨的目的。最後會以內視鏡進行止血，並同步將移除的病兆送檢化驗，以確認病變的程度（期別）。雖然內視鏡黏膜切除術操作容易，但無法一次性切除到位，需要做分次式切除（piecemeal resection），也就是一口一口切掉病變處，手術時間較長。
什麼是內視鏡黏膜下剝離術（ESD）？
內視鏡黏膜下剝離術（ESD，Endoscopic submucosal dissection）適用於2公分以上或內視鏡黏膜切除術（EMR）無法治療的個案。在內視鏡黏膜下剝離術進行前，會先在病變周邊標記切除範圍，再注射特殊藥劑到黏膜下層，使欲切除病兆隆起後再進行完整性剝離。剝離後的完整病變檢體送交病理科檢驗後，可以藉由檢體邊緣有無殘留病兆來判斷是否「根除」或評估後續追加治療的必要性。相對於內視鏡黏膜切除術而言，內視鏡黏膜下剝離術執行程序較為繁複，專業醫師在學習或模擬上需要花費更多時間與精神。除此之外，內視鏡黏膜下剝離術的併發症略高於內視鏡黏膜切除術。
什麼是內視鏡氬氣電漿凝固術（APC）？
氬氣電漿凝固術（APC，Argon plasma coagulation）是早期治療巴瑞特食道時所使用的燒灼術，此術式主要是透過離子化的氬氣電流形成氬氣電漿，與病兆相隔一小段距離、不需要直接接觸，就能對病兆產生燒灼的作用。由於不是直接於病兆上做治療，手術過程相對會降低產生組織沾黏的風險。不過，根據統計數據發現，氬氣電漿凝固術治療效果時好時壞，不同研究資料的完治率報告差距甚大，有的低至37％，有的卻高至87％。推測造成此結果原因，不僅是因為氬氣電漿凝固術的燒灼深度淺，還有難以有效控制燒灼深度的影響，以上皆會導致無法均勻且完整的消融病兆。
什麼是內視鏡射頻燒灼術（RFA）？
內視鏡射頻燒灼術（RFA，Radiofrequency ablation）是近年來最新型的電燒技術，通常依據不同病兆範圍選用不同導管進行治療，氣球式導管（BALLOON TYPE）多應用於廣泛型病兆，薄型導管（FOCAL TYPE）則多應用在微小病變上。由於治療效果佳，術後食道狹窄或穿孔等比例皆低，被公認為目前治療巴瑞特食道、避免食道癌產生最主要的手術方式。跟其他3種巴瑞特食道內視鏡手術治療比較，內視鏡射頻燒灼術優點在於能利用雙極（bipolar）電極來進行均勻消融，同時精準控制燒灼深度到黏膜肌層（muscularis mucosae）、約1000微米（µm）的位置，涵蓋所有巴瑞特食道上皮，這也是為什麼內視鏡射頻燒灼術的高完治率可以建立在低併發症發生率的前提上。
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