我接診過一個「口腔潰瘍」的病人。
其實這個病,7~8天就會自愈
。
但患者卻說兩週以來,用什麼藥都無效,且潰瘍一點也不痛。
我瞬間,後背一涼......
那次我值班時,剛好是週末,很多門診不開。
因此,病人都擠到急診來。
其中有兩個女生,是本地大學的大學生。
一個是病人,另一個是陪同前來的室友。
病人說口腔潰瘍,希望我能開些藥讓她快點好起來,後天還有歌唱比賽,不能因爲這個影響了發揮。
我當時忙得焦頭爛額。
各種腹痛、胸痛病人一大堆。
底下也只有一個實習醫生跟着。
實在沒精力處理她的口腔潰瘍。
我讓她自己到外面買些西瓜霜之類的東西噴噴就好了。
而且這也不是急症,也沒必要來急診的。
她說口腔科不開診,否則就不會來急診了。
看她一臉着急的樣子,我知道無法說服她離開急診室了,甚至還可能糾纏不清,耗費更多時間,得不償失。
我問她是不是潰瘍痛得很厲害,準備給她開些漱口液,讓她帶回去做口腔清潔護理就算了。
口腔潰瘍是這樣的,痛個七八天就自己痊癒了,沒什麼大不了,更死不了人。
讓我感到意外的是,她跟我說,潰瘍不疼痛,只是有些不舒服。
如果不是爲了參加歌唱比賽,也不會特意跑來急診了。
而且之前她在藥店買過漱口水了,也用過西瓜霜等,效果都不好,潰瘍都快兩星期了,還不見好。
這就奇怪了。
是不是上火了,我旁邊的實習醫生跟着嘀咕了一句。
接着她也眉飛色舞地跟病人分享着自己的經歷,說哪家店的涼茶好使,喝兩天就好了等。
病人說涼茶也喝了很多,也不管用。
實習醫生想再分享一些經驗,我趕緊制止了她。
病人不是上火,哪有上火的口腔潰瘍不痛的啊,我自己上火是爛舌頭都痛得要命。
再說,我們的教科書也沒有「上火」這個診斷啊。
當然,後面這句話我是很小聲跟她說的,病人估計聽不到。
我檢查了病人的口腔,發現她下脣內部、上齶都有一些橢圓形的紅色糜爛面,部分是潰瘍。
最大的有差不多1cm,看起來樣子挺嚇人的。
也難怪她說會影響唱歌。
這麼大的潰瘍,不痛嗎?
我都不敢相信。
病人說剛開始是有點疼痛,但很快就沒感覺了,主要是自己能感覺到有潰瘍面,有異物感,說話唱歌都會不大自在。
我陷入了短暫的沉思,想給她開點什麼藥,一時沒有了主意。
因爲這種口腔潰瘍不尋常,首先是面積大,其次不疼痛,持續時間又長。
我大腦快速飛轉,想到了幾種可能性。
但因爲沒證據,加上不屬於急症,我想還是讓病人明天再去口腔科看清楚一些算了,我不擅長。
這時候,實習醫生冷不防冒出了一句,
這個跟之前那個艾滋病病人的口腔潰瘍很像啊。
我一臉汗。
艾滋病這幾個字,怎麼能夠當着病人及其朋友的面說出來。
但在病人面前我又不好責怪實習醫生,只好跟着說這不一定就是艾滋病,口腔潰瘍的病因多了去了。
真菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病等都會引起。
很明顯,我的話沒起到安慰作用。
病人臉色大變,隨即很不客氣地說,怎麼可能是艾滋病呢?
她室友也幫腔,說什麼飯可以亂喫、話不能亂說之類的,醫生不經意一句話是會嚇死病人的。
顯然,她不滿意實習醫生剛剛那句話。
我心裏也在抱怨,這小姑娘也真是的,說話不經大腦。
艾滋病是個很特殊的性傳播疾病,基本上所有病人都很抵抗自己跟艾滋病扯上關係,尤其是在有外人的情況下。
即便病人真的有艾滋病,那也萬萬不能讓無關的第三者知道的。
病人的室友就是個無關的第三者。
也難怪病人這麼生氣。
實習醫生嘟囔了句,說只是有點像而已,又沒有說一定是。
估計她自己心裏也不痛快。
但實習醫生所說的,恰好也是我擔心的。
本着不想多惹麻煩的心態,我給病人開了些漱口水和維生素等,然後叮囑她過兩天如果不好,就來口腔科再好好看看,說不定要做些檢查。
但病人不樂意,說要做什麼檢查今天都可以做,明天就來不及了。
她指的是歌唱比賽這件事。
她還是希望我能夠檢查清楚一些,不要推到明天后天的口腔科了,該用什麼藥就用什麼藥,能緩解一些是一些。
這些漱口水會有幫助的,我告訴她。
她說用了好幾個牌子的漱口水了,幫助不大,還是得做檢查,抽血什麼的都願意配合。
既然如此,我也不多費口舌了,先抽血,把常規一套查了。
另外,我讓實習醫生把病人室友請出診室,同時安撫一下外面的病人。
然後我單獨問病人,準備速戰速決。
我問她,有沒有不潔性行爲史。
她不懂什麼叫不潔性行爲。
我給她解釋,就是跟一些可能患有性傳播疾病(包括艾滋病、梅毒、尖銳溼疣等)的人發生了性行爲,比如無保護措施的一夜情等。
如果是男性的話,還包括嫖娼等。
我儘可能說得委婉一些。
她直截了當回覆我,沒有。
我又問她,那有沒有男朋友?有沒有性生活?
她猶豫了一下,說有。
我繼續問,每次性生活都有保護措施嗎,戴安全套嗎。
她有些不理解,問我問這個幹嗎,對治療口腔潰瘍有什麼幫助嗎。
我坦誠地告訴她,這種口腔潰瘍不像普通的口腔潰瘍。
普通的,最常見的口腔潰瘍,叫作複發性阿弗他潰瘍,也叫複發性口腔潰瘍、複發性口瘡等,我們幾乎每個人都發生過。
但這種口腔潰瘍的特點是有很明顯的灼痛感,碰不得,一般也就十天八天就自己恢復了,很少超過兩個星期的。
她的口腔潰瘍已經兩個星期了,遠遠沒有要恢復的跡象。
更關鍵的是,一點都不痛,這就說明它不是普通的潰瘍、炎症。
這種口腔潰瘍,我能聯想到的疾病有好幾個。
一個就是剛剛實習醫生提到的艾滋病,另一個是口腔結核。
還有一個白塞病或者其他自身免疫方面疾病,都不是什麼好病。
其中最危險的就是艾滋病。
我一席話,聽得她目瞪口呆。
艾滋病多數是性傳播而來,所以我要問清楚她到底有沒有無保護的性行爲。
其實不管她怎麼回答我,我都決定給她檢查艾滋病抗體了,因爲病史不總是可靠的。
她囁囁嚅嚅,說有過兩次沒有戴安全套的。
就兩次,其他的沒有了。
而且都是在受孕安全期進行的。
既然如此,那艾滋病抗體咱們就得查,如果結果是陰性的話,最快是下午就可以出來結果了。如果結果是陽性的話,那就另當別論。
我說不能排除她男朋友有問題,然後經過性接觸傳染給了她。
她不明白,說她男朋友很乾淨啊,怎麼可能有艾滋病呢?
也沒症狀啊,一切都好好的。
我鄭重地告訴她,所有艾滋病病人,在剛感染病毒的前幾年都是沒有明顯症狀的,那叫作
無症狀期。
根本不能通過有無症狀,來判斷一個人是不是艾滋病病人。
只有到了疾病的後期,由於身體免疫力的低下,各種病毒、細菌都會趁虛而入,會有各種感染髮生,包括口腔感染、肺部感染、消化系統感染等。
聽了這話,登時她臉色煞白。
我意識到這句話可能嚇到她了,趕緊改口,說我只是常規排除艾滋病而已,不一定是。
也就在這時,我又想到了一個至關重要的問題。
那就是:
病人第一次無保護性行爲是什麼時候發生的?
我叮囑她,要好好想想,據實說。
她嘴脣有些震顫,說大概是幾個月前。
聽了這個答案,我總算鬆了口氣。
「那你應該不是艾滋病。」我告訴她。
一個人感染艾滋病病毒(HIV)後,首先會經歷一個急性期,大概會持續2-4周時間,這段時間內會有發熱、頭痛、噁心、嘔吐、腹瀉、關節痛、皮疹、淋巴結腫大等情況,但不應該出現這麼明顯的口腔潰瘍。
過了急性期,進入無症狀期,這個階段會持續好幾年時間,然後才進入真正的艾滋病階段,身體機能徹底崩潰,包括嚴重的口腔潰瘍。
如果病人只是幾個月前發生了無保護性行爲,即便可能感染了艾滋病病毒,現在頂多也是處於無症狀期,還不至於出現這麼明顯的口腔潰瘍。
經過我一番解釋,她眼神終於煥發了光彩。
我也有些抱歉,是我病史問得不夠詳細,才讓她這幾分鐘時間如坐鍼氈、惶恐不安。
如果我早一些問清楚相關問題,也就不會往艾滋病這邊靠攏了。
但如果不是艾滋病,那又是什麼原因導致她這麼嚴重的口腔潰瘍呢?
難道是口腔結核、白塞病、梅毒?
這些病我都遇到過,回想起來仍心有餘悸。
艾滋病和梅毒都是性傳播疾病,都有可能導致病人口腔潰瘍。
尤其是梅毒,感染梅毒螺旋體後,病人會出現皮疹,而且口腔、鼻腔、生殖器黏膜等都會有糜爛、潰瘍等。
尤其是生殖器,會出現硬下疳。
所謂的硬下疳,指的就是生殖器黏膜的潰瘍,並且這種潰瘍是無痛性的,口腔的潰瘍也是無痛的。
更關鍵的是,病人剛剛說了,幾個月前有第一次的無保護性接觸。
假設對方是有梅毒的,那就完全可能因此而感染了梅毒,從時間上來說,說得通。
從時間上、臨牀表現上來看,似乎說得通。
但看病不是僅僅依靠這點時間線和症狀就可以的,我必須拿到更準確的資料,才不至於再次出錯。
畢竟我剛剛已經懷疑人家是艾滋病了,結果應該不是。
這回再懷疑人家有梅毒,如果還搞錯,那臉往哪擱。
面子事小,萬一病人不樂意了,發脾氣鬧事那就棘手。
病人心有餘悸,問我那會是什麼原因導致她的口腔潰瘍呢,有沒有特效藥。
老實說,除了上述幾種可能性,我想不到其他的了。
我是個急診科醫生啊,不是全能的,口腔科的疾病我只是涉獵而已。
我把實習醫生叫進來,說要給病人做婦科方面的檢查。
實習醫生很積極,轉頭就說去打電話找婦科。
我喊住她,不用了,我們倆一起給病人看一眼就行,關上門。
我跟實習醫生解釋,病人的情況不符合艾滋病,但不能排除梅毒、白塞病等,尤其是白塞病。
白塞病是一種自身免疫性疾病,也叫口-眼-生殖器病。
因爲病人多表現爲反覆的嚴重口腔潰瘍、眼部損害、生殖器潰瘍這三個病變,如果一個病人同時有上述兩種以上病變,就要警惕這個病。
大概70%的白塞病患者會有生殖器潰瘍,女性患者的生殖器潰瘍多見於大陰脣、小陰脣和肛門周圍。
多數病人有疼痛,也有不疼痛的。
如果病人不仔細看,可能會看漏。
實習醫生明白我的意思,輔助病人躺檢查牀上,脫了褲子。
病人沒牴觸,比較配合。
同時她也告訴我們,下面沒有潰瘍,問我們是不是一定要檢查。
我看她神色有些不自然,不知道是想隱瞞什麼,還是單純不好意思。
我說看一眼會比較放心,有時候肛門周圍會看漏的。
其實我迫切想知道,病人到底有無硬下疳。
如果有硬下疳,那就鐵定是梅毒了。
恰好白塞病也會有生殖器潰瘍,正好一舉雙得,看一眼,能明確兩個病。
實習醫生也是女孩子,爲了避免病人尷尬,我讓她給病人檢查,我只是從旁指導。
其實很簡單,就是看一遍生殖器和肛門周圍到底有沒有長潰瘍。
結果是好的,正如病人所說,前後都沒發現明顯病變。
既然如此,病人不大可能是梅毒或者白塞病了。
我也算盡力了,找不到病因,還是先簡單處理,讓病人到口腔科繼續看吧。
說不定就是一個普通的口腔潰瘍,只不過我大驚小怪罷了。
但就在我們都鬆了一口的時候。
突然,我看到了一個極易被忽視的小腫塊!
病人雙側腹股溝淋巴結是腫大的。
摸起來有指甲蓋這麼大,沒有壓痛。
而且局部皮膚都是完好的,沒有破損,沒有紅腫。
實習醫生一臉納悶望着我,
爲什麼病人腹股溝淋巴結會腫大呢。
病人也說,大腿兩側的確是有腫塊,幾個星期前洗澡時發現的,不痛不癢,以爲是脂肪瘤,所以沒去關注。
一般來說,淋巴結腫大牽涉到兩類疾病,一種是普通炎症,另一種則是腫瘤,比如淋巴瘤,無痛性的淋巴結腫大更是如此。
在沒有更多證據之前,我就不要把腫瘤這個病搬出來嚇唬她了,畢竟她今天承受的驚嚇已經夠多了,一下子是艾滋病,一下子是梅毒,現在如果還說是腫瘤的話,估計她要崩潰。
可是我的確搞不清楚,爲什麼她雙側腹股溝淋巴結會腫大。
如果局部有感染那還好說,但感染引起的淋巴結腫大多數會有腫痛的,而且腹股溝周圍沒發現任何感染跡象。
我囑咐她先用我的漱口液,或許會有療效,等到抽血結果出來後再看。
另外,得複診,還得去口腔科繼續就診。
我不能再花更多時間在她身上了,外面的病人越來越多了。
準備離開診室的時候,她突然跟我說,醫生,我背後有些疹子,跟這個淋巴結腫大有關係嗎?
一般沒關係。
但爲了安全着想,我還是讓她掀起衣服給我們看看。
這一看,我眼睛就挪不開了,不得了了。
病人後背有一大片區域都是疹子,有大的有小的,大的跟指甲蓋差不多,小的就跟米粒大小,紅色居多,不痛不癢。
看起來有些嚇人。
實習醫生倒吸了一口涼氣,問我要不要找皮膚科過來會診。
這個時候誰來給你會診,又不是急症,皮膚科是沒人上班的。
不知怎麼的,我感覺病人的這些皮疹不是單純的皮疹。
病人告訴我,這些皮疹有差不多一個星期了,自己喫了些抗過敏藥物,好像好了一些。
「你這個肯定不是過敏。」我跟她說。
過敏的皮疹是有明顯的瘙癢的。
「除了後背有皮疹,胸口有嗎,四肢有嗎,手掌腳掌有嗎。」
我檢查了,只有後背有。
我跟病人說,這個皮疹讓我想到了一個疾病,梅毒。這些皮疹可能是梅毒疹。
此話一出,不單隻病人嚇壞了,連實習醫生都覺得不可思議。
之所以我認爲是梅毒疹,實在是自己先入爲主了,原本一開始就懷疑是梅毒,只不過沒有發現硬下疳,這才作罷。
我責怪病人爲什麼不一早就告訴我們,這個皮疹是很重要的體徵。
另外,我再一次問病人,生殖器從來沒有過潰瘍嗎?
病人一改之前的決斷,而是嘟嘟囔囔的,有些猶豫,我大概猜到怎麼回事了。
我問她是不是之前有過外陰潰瘍,後來自動好了。
她點頭,說當時是有過外生殖器(大陰脣)的潰瘍,但不大,而且也不多,也不痛,自己網購買了些藥外用,後來就好了。
我哭笑不得,問她爲什麼剛剛不說,剛剛明明在找外生殖器的潰瘍,爲什麼不告訴我們之前有過呢。
她說這個潰瘍已經好了,而且之前查過資料,說是什麼感染導致的,自己買了藥治療後也痊癒了,想着不說也可以。
我真是服了,真是哭笑不得,這什麼腦回路啊。浪費了這麼多時間。
好了,這下可總算搞明白了。
病人感染的就是梅毒。口腔潰瘍也是梅毒引起的,這是二期梅毒的症狀,沒有疑問了。
病人瞪大了眼睛,不大相信。
不管她信不信,她說得對,該抽血的就得抽血,等下我們得完善梅毒檢測和艾滋病檢測,如果不同意就簽字。
幸運的是,她都同意。
我告訴她,無防護的不潔性生活,有可能感染了梅毒,因爲這是一個性傳播疾病。
感染梅毒病原體後兩週左右,就會出現生殖器的丘疹,丘疹迅速變成潰瘍,無痛性的,這叫一期梅毒。
即便不治療,這個潰瘍也會自動癒合,而不是病人網購的藥物起效了。
另外,伴隨生殖器潰瘍的,還有腹股溝淋巴結腫大,這個淋巴結腫大持續時間較長,潰瘍癒合了它還是可能有腫大的。就好像病人現在這樣。
如果不去治療或者治療不徹底,梅毒病原體會進入血液循環,播散全身,引起皮疹、骨關節病變、口腔黏膜病變等,尤其是有梅毒疹的發生,這是二期梅毒,無痛性口腔潰瘍也是病變之一。
二期梅毒會持續幾個月,然後可以自動恢復,然後進入潛伏期。
如果還沒得到有效的抗梅毒治療,那就會進入三期梅毒,也就是晚期梅毒,那時候會有明顯的內臟器官損害了。
總的來說,梅毒對人體的損害是分步驟的。
眼前這個病人,應該是二期梅毒。
聽完我的分析後,她還是不大相信。
不相信沒關係,可以通過檢查結果來給出答案,最快到下午就會有結果了。
當天抽了血,病人拿了漱口液就回去了。
她走之前,我喊住她,私底下跟她說,月經週期所謂的安全期是不存在的,沒有絕對的安全期,要避孕還是要做好安全措施,靠安全期是不明智的。並且讓她第二天過來拿結果。
她應該明白我的意思了。
到了下午,我拿到了病人的化驗結果。
不出所料,艾滋病抗體檢測是陰性的,我鬆了一口氣。
而梅毒檢測試驗,兩個都是陽性。
這也是我意料之中的事情了。
第二天一大早,病人就回來了。
看到結果後,她愣了好久。
我安慰她,這個病可以治癒。
治療很簡單,肌注青黴素,青黴素是最好的抗梅毒藥物。
而且長效青黴素是一個星期打一針就可以,連續打2針就可以了。治療比較簡單。
病人讓我保密,不能讓家裏人知道。
這點我當然知道,但是有一個人是必須知道這個情況的,那就是她的男朋友。
很有可能是她男朋友把梅毒傳染給了她,所以要把她男朋友帶來我們醫院皮膚與性病科檢查和治療。
「能不能不去皮膚與性病科?」她問我。
「爲什麼?」
「那個名字,不大好聽,好像犯了什麼事纔去看這個科。」
這也諱疾忌醫?我哭笑不得。
我跟她解釋,急診科可不適合做這個檢查和治療,還是去皮膚與性病科比較合適。
後來她到底有沒有帶男朋友去檢查,我就不知道了。
這個年輕的女孩子身上,有很多值得我們吸取經驗教訓的地方。
第一,沒有疼痛的顯著的口腔潰,兩個多星期纔來看醫生,這是延誤了診治。
第二,一開始隱瞞了硬下疳的病史,導致醫生判斷錯誤。她可能認爲不重要的病史,恰恰可能是解決問題的關鍵。
科普小課堂:口腔潰瘍可能是哪些疾病引起的?
梅毒是什麼病?爲什麼會有口腔潰瘍?
梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性疾病,主要通過性接觸而傳播。早期主要侵犯皮膚黏膜,晚期可以侵犯血管、中樞神經和其他各個器官,是一種很複雜的全身性疾病。
如果與患有梅毒的人發生性行爲,那2-4周後就可能出現硬下疳,就是外生殖器長無痛性丘疹,迅速發展爲糜爛,然後潰瘍。這種潰瘍是沒有疼痛的,這時候的症狀叫作一期梅毒。這段時期持續幾周時間。
然後梅毒螺旋體會入血,引起二期梅毒。二期梅毒重點是皮膚的問題,可以有發熱、乏力等症狀,二期梅毒皮膚病變非常複雜多樣,可以模仿很多皮膚病。二期這種皮疹一般沒有明顯瘙癢,也不痛。部分患者會有口腔黏膜版、甚至潰瘍,這都是皮膚黏膜損害的表現。這種口腔潰瘍多數也是無痛的。跟複發性阿弗他潰瘍完全不同,後者有劇痛、灼痛。
如果還沒有得到及時有效治療,病人病情繼續加重,進入三期梅毒。三期梅毒又稱晚期梅毒,可以發生各個臟器損害,後果很嚴重。
所以梅毒一定要及早發現,及早治療,徹底治療。
梅毒的傳播方式有哪些?
梅毒是一種性傳播疾病,95%的梅毒都是性傳播引起的,另外還有少數是垂直傳播(母親傳給胎兒),極少數患者可能通過接吻、哺乳或者接觸污染衣服、用具而感染。
艾滋病病人也會口腔潰瘍嗎?
會的。但也分情況。
艾滋病的全過程分爲急性期、無症狀期、艾滋病期。急性期指的是初次感染病毒2-4周時間,表現多數輕微,會出現咽痛、噁心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節痛、淋巴結腫大等情況,但一般不會出現明顯的口腔潰瘍。
過了急性期後,進入無症狀期,這段時間內患者可以沒有任何症狀,但機體免疫力是在逐步損傷的。單純看症狀,沒辦法知道這個人有沒有艾滋病。無症狀期可能持續幾年時間,多數6-8年。
最後進入艾滋病期,這階段病人免疫力下降嚴重了,會出現一系列症狀,各種感染,包括顯著的口腔感染,比如口腔潰瘍、白斑等等。
一句話總結,早期艾滋病感染者一般不會有顯著口腔潰瘍,多數是發病時間很長的病人才會出現這個症狀。
複發性阿弗他潰瘍是什麼?很常見嗎?
對,最常見的口腔潰瘍就是複發性阿弗他潰瘍。
也就是大家常說的上火,雖然教科書沒有上火這個診斷,這屬於傳統醫學範疇,但大致相當於複發性阿弗他潰瘍。
阿弗他是希臘語翻譯過來的,意思是灼痛。所以這個病名的本質叫:複發性、灼痛的、口腔潰瘍。發病原因搞不清楚,可能跟免疫、遺傳、環境都有關係,很多人一年到頭都有口腔潰瘍,一來就持續十天八天,過段時間又來,反反覆覆,所以稱爲複發性。