《疼痛帝國》(二) 打開藥物濫用世代

薩克勒家族在第一代的時候就收購了普度製藥，這間中型藥廠自主開發出一款新創藥物：美施康定，它是一款瑪啡藥丸，在此之前，瑪啡通常是用注射的方式進到人體內，這就代表需要使用瑪啡止痛的這些病人(通常是癌症末期並人) 只能在醫院度過最後的日子，但是瑪啡藥丸透過它的外殼特殊設計，可以讓瑪啡慢慢的釋放到人體內，這就讓病患可以不必住院，也能藉著藥丸讓疼痛緩解，醫生與病人對此發明都給出高度評價。在銷售美施康定時，薩克勒家族使了一個偷吃步，它們略過向 FDA 申請藥物許可的重重步驟，就開始販售，等到三個月後，FDA 來函表示，藥廠不該違法銷售未經許可的藥丸時，藥廠提出的解釋是：「藥丸裡面是瑪啡，不是新的成份，不需要申請新的許可。」，但 FDA 表示：「不對呀，這藥丸瑪啡劑量這麼高，當然是個新產品，需要申請許可。」但是這個時候已經有很多癌症病人依賴這款藥物在控制疼痛了，於是薩克勒家族直接利用病友，醫生向政府施壓，宣稱如果 FDA 突然禁售這款藥，會破壞病友的生活與療程，這招真的奏效了，FDA 退讓，表示普度製藥只要補件就好，仍然可以繼續販售。美施康定的成功讓普度製藥的營業額提升一個層級，它現在也是營業額破億的藥廠了，這個巨大成功讓薩克勒家族的財富又更上一層樓，也就此打開第二代的企圖心。

第二代的理查是老三的兒子，也是個醫生，不過不同於他的父輩，他沒有真正執業過，畢業以後，他直接進了藥廠，準備接爸爸的棒子。他打算仿效他的伯父亞瑟幫羅氏藥廠打造的「焦慮時代」一樣，為了賣出更多的止痛藥，他創造了新的醫學需求：疼痛管理。當時的醫界正因為美施康定的方便性，開始注意到其實不止癌末病人有疼痛問題，還有許多運動傷害，手術後疼痛，職業傷害等造成的問題正困擾著普羅大眾，但是過去醫生一直把這些痛苦視為理所當然，大眾只能默默承受，如果今天有更多像美施康定一樣方便的止痛藥，生活一定能變的更美好吧，於是醫界的風向與想賣更多止痛藥的薩克勒家族不謀而合，利用第一代所建立的藥品行銷生態圈，薩克勒家族大力贊助各種談「疼痛管理」的研討會，也讓每個醫生都建立了印象：「普度製藥是疼痛管理的第一把交椅」。

不過美施康定的成份是瑪啡，瑪啡具有強烈成癮性眾所皆知，只是因為使用美施康定的病人通常都已到生命盡頭，沒有人會再去關注病人是否成癮，但如果今天藥物要銷售給普羅大眾，成癮問題一定得解決。當普度製藥在尋找瑪啡的替代品時，他們想到了德國在一九一七年合成出來的鴉片類藥物：氫二氫可待因同 (後面簡稱可待因同)。當時德國人注意到瑪啡雖然能止痛，卻有強烈成癮性，造成很多社會問題，所以想要研發合成鴉片，希望它們可以像瑪啡一樣好的止痛效果，但又不會這麼容易成癮，海洛因與可待因同都是當時的研究成果。海洛因首先被拿來試用，結果發現它的成癮性比瑪啡更厲害，所以研究計劃中止。因為研究中止，使得同時期的可待因同名氣較低，後來可待因同出現在一些比較溫和的止痛藥成份裡，不過這些藥裡的可待因同成份都很低，主要成份是較為人所知的阿斯匹靈，這卻讓很多醫生產生了一個錯誤印象，可待因同是藥效比較溫和的止痛藥，但其實不然，海洛因的藥效是瑪啡的六倍，可待因同是瑪啡的兩倍，雖然當時不像海洛因一樣曾被廣泛使用，確定成癮性也跟海洛因一樣強，但考慮到兩者類似的化學結構，成癮效果幾乎是可以預期的。

但理查不在乎可待因同跟海洛因的相似性，反正可待因同目前名聲清白，不像瑪啡與海洛因已經臭名遠播，醫生又似乎普遍因為這個成份出現在溫和的止痛藥裡，就誤以為它也是溫和的。於是他拍板決定把美施康定裡的瑪啡換成可待因同，成為一款要讓普羅大眾使用的止痛藥，疼始康定就此誕生，而且從一開始，理查對疼始康定設定的目標就不止於像美施康定一樣，只能給癌症病人使用，他的目標是所有有慢性疼痛問題的普通人，就像當年羅氏藥廠賣輕度鎮靜劑給所有人一樣，疼始康定也要成為所有人的藥物。

為了要達成這樣的目標，第一個要打通的關卡是 FDA，普度製藥一直都宣稱，藥丸外殼的特殊設計，可以讓藥物緩慢的釋放到體內，讓體內的藥物濃度維持穩定，因此不會出現成癮的戒斷反應，這套說詞成功讓讓疼始康定成為非列管的鴉片類藥物，並且不用僅限於癌症病人使用，當時主要審核的官員為普度製藥大開方便之門，後來從 FDA 離職之後，先加入了一家小藥廠，一年之後，就成為普度製藥的顧問，年薪四十萬美金！

疼始康定一通過 FDA 銷售許可，理查精心準備行銷團隊就要大展身手了。在剛開始銷售的前五年，普度製藥就贊助了七千場以上「疼痛管理」的研討會，薩克勒家族也透過他們的數據公司，很快就鎖定一些從事辛勞體力活的區域，例如一些礦區，這些工人時常有背痛，腰痛的問題，藥廠甚至還發送三十天免費處方簽的優惠券給民眾來推廣疼始康定，由於人體對鴉片類藥物有耐受性，經過一段時間，原本的劑量就沒有止痛效果，於是普度藥廠很快就推出各種劑量的疼始康定，讓醫生可以一路從 10 毫克開到最高 160 毫克，因為 sales 的獎金跟銷售金額有關，越高劑量的疼始康定定價越高，這些 sales 自然卯足勁的向醫生推銷高劑量的疼始康定，他們拿著公司的研究報告向醫生掛保證，這藥物絕對沒有成癮問題！

疼始康定從 1996 年一推出來就賣翻了天，很快年營業額就超過十億美金，成為全美銷售第一的藥物，然而很快病患就發現，疼始康定的止痛效果維持時間沒有像它宣稱的久，當止痛效果消失以後，他們開始出現虛弱，顫抖或抽畜的症狀，他們不得不趕快再補充另一顆疼始康定，並且越吃越多。人們也很快就學習到，破壞藥丸的外殼可以讓藥物快點進到身體裡，破壞的方法很簡單，只要用湯匙壓碎或是用牙齒咬碎就好，這麼容易合法取得的鴉片合成物，很快就讓黑市趨之若騖，成為當下街頭最流行的毒品。普度藥廠在疼始康定推出一年後，就陸續收到 sales 回報，醫生查覺有人在濫用這款藥物，病患會向多個醫生掛號，來收集更多的處方簽，他們除了自己使用以外，還會賣給黑市，突然之間，人人都成為藥頭，讓疼始康定濫用更加一發不可收拾。全國各地開始出現前所未聞的「疼痛診所」，這些道德淪喪的醫生有求必應的開疼始康定的處方簽給上門的人，雖然藥廠應該有責任向政府舉報這種不正常的銷售狀況，但普度製藥悶聲不坑的繼續賺錢，直到 2000 年他們迎來第一個官司，藥廠才宣稱他們意識到疼始康定被濫用了。

不過普度製藥面對所有的官司都豪不認錯，他們說自己才是受害者，「藥丸是被那些有成癮性格的人壓碎的，他們為了自己的癮頭，找出別種使用藥物的方法，錯的不是藥物，是那些錯誤使用藥物的人，那些人在使用疼使康定之前就有問題了，現在他們卻讓藥廠染上臭名聲。」他們找頂尖的律師團隊，找出告訴人的弱點，逼他們撤訴或私下和解，由於疼始康定的受害者大多已經深受毒癮所苦，只要他們曾經使用其他種類毒品，就會大大降低證人的可信度，使得官司很難進行下去，直到 2006 年，維吉尼亞州的三名檢察官花了五年時間，從普度製藥的百萬份公司文件裡面，找出藥廠早就知道藥物有成癮性，並且被濫用的證據，包括各地的 sales 早就回報公司有藥局被搶劫的情況，人們打破藥局只為了拿到裡面疼始康定的存貨，還有文件顯示有業績壓力的 sales 明知醫生因為濫開處方簽，已被暫時弔銷執照，還是持續招待醫生，好賣出更多的藥，公司內部甚至建立了一份會濫開處方簽的醫生名單，要 sales 重點關注。藥廠發明了「假性成癮」的說法，讓 sales 去說服醫生，如果病人抱怨出現戒斷反應，其實不是真的成癮，只是需要更高劑量的疼始康定，查理一開始就定調「一試成主顧」的行銷用詞，否定「適當用藥」的溫和行銷，一再強調「疼始康定不會成癮，可以隨時加大劑量，不會有任何問題」，就是計劃讓病人長期使用，並隨著劑量提升，獲取更高的利益，從這些證據顯示普度製藥一開始就打算利用鴉片類藥物的耐受性與成癮性賺錢，最後檢察官憑藉這些證據起訴了普度藥廠三名高管，不過這起案子在一場關門會議裡面完成協商，普度藥廠承認「標示不實」，付六億罰金，三名高管不得再參與任何政府健保相關計劃，這項罰則等同宣告三名高管職業生涯結束，但是既然他們代替薩克勒家族成為替罪羔羊，薩克勒家族自然也保證他們的退休生活無虞，而薩克勒家族成員的名字，包括主導疼始康定開發計劃的理察，完全沒有在出現在案件報告裡，彷彿薩克勒家族與普度藥廠完全無關一般，付完罰金的普度藥廠像沒事一樣繼續賣疼始康定，六億雖然不是小數目，但卻根本不及疼始康定一年的營業額，直到 2018 年，事情才終於迎來翻轉。

近十年來，美國人對於海洛因或是吩坦尼等鴉片類毒品的嚴重依賴特別高漲，疼始康定扮演重要角色。因為疼始康定的普及，讓這一代美國人「準備好」開始接受其他鴉片類藥物，過去瑪啡只被用在最後階段，人們都知道當醫生跟你說，他會使用瑪啡為你止痛的時候，就代表你的時間不多了，但現在疼始康定卻在一開始人們有小小疼痛出現的時候，就會拿到，這讓大眾對鴉片類藥物大大降低了戒心，本書作者形容，始康定就如同潘朵拉打開了罪惡的盒子，再也關不上了。

過去十年普度製藥被官斯纏身，但薩克勒家族一直都有頂尖律師團隊處理法律問題，始終能夠隱身在後，保持大方的慈善家形象。不過有一群藝術家不吃這一套，他們不走法律，而是用他們最擅長的藝術表演，他們在薩克勒家族捐贈並冠名的展覽廳，展出攝影作品，拍攝的內容正是散落的藥罐與處方簽，藥效發揮當下狂亂的自己，他們把上千個藥罐丟進展覽廳的水池裡，每個藥罐上的標籤上寫著「疼始康定，由薩克勒家族為您開立」，他們就像普度製藥處理官司時，會先破壞被告的名聲，這群藝術家到每個接受薩克勒家族捐款的博物館，大學，醫院抗議，他們讓薩克勒家族與疼始康定的關連性被大眾所認識，終於在2019 年，薩克勒家族成員成員與普度製藥一起成為 35 州的訴訟被告！

透過這場訴訟，大眾看到宣稱只是公司董事的薩克勒家族如何主導疼始康定開發，行銷，並且有系統的轉移普度製藥的資產到家族名下，所以即使普度製藥靠疼始康定賺了幾百億，現在藥廠的資產只剩不到 10 億，面對 35 州的聯合訴訟，薩克勒家族提議成立公共信託，來支付和解金，他們會再額外捐獻 15 億給信託，交換條件是家族不會承認任何不法行為，這樣子的和解條件最後當然談判破裂，普度製藥宣布破產。按照慣例宣布破產之後，公司相關訴訟會先暫停，直到破產法庭清算完公司資產，訴訟才會再繼續，這時候薩克勒家族又使出了一個奧步，之前家族總是宣稱他們與普度製藥沒有密切關係，但藥廠宣布破產以後，他們開始主張家族與藥廠難分難解，所以針對家族的訴訟也應該暫停，不然他們無法「幫助」普度製藥處理債務問題，會讓大眾蒙受更多損失，很可惜的，破產法庭的法官同意了薩克勒家族的主張，目前對家族的訴訟處於暫停中。

破產的官司還沒有結果，薩克勒家族依舊享受著靠成癮藥物賺來的財富，唯一讓人感到的欣慰的是，薩克勒家族的名聲算是完蛋了，許多博物館，大學都宣布不會再接受薩克勒家族的捐款，也把過去冠名的大樓抹去，他們曾經一心一意想要把家族名聲發揚光大，現在的確做到了，只是是以另外一個方向為大眾所知。

這本書的後半段我越看越快，就是想知道到底這個家族會不會被定罪，可惜並沒有看到歡喜大結局，薩克勒家族熟練的操作法律，繼續保有這些靠成癮藥物賺來的錢，不少薩克勒家族裡面的人覺得自己很無辜，例如第三代有的人根本沒有在藥廠工作，有的人拍電影，有的人做服飾品牌，都跟藥廠無關，大哥亞瑟的後代，他們後來把藥廠的股份出售給其他兩兄弟，並沒有分到疼始康定賺的錢，但批評的人說亞瑟所建立的醫療行銷方式居功厥偉，你覺得哪一方有道理呢？我覺得無論有沒有直接參與，家族後代確實享受著巨額財富帶來的好處與地位，現在因為名聲壞掉，被反噬，一樣也必需蓋括承受。