安寧緩和醫療中的雙果效應

照護長期受病痛折磨或末期病人的臨床現場中，醫護人員都少不了被問過：

「醫生，能不能打一針讓我走吧」!

我們通常不會正面回答，因為這個答案是「能，也不能」。

受過安寧緩和照護訓練的專業人員，會很警覺地去探詢這個問題背後的原因，是什麼樣的痛苦，讓人覺得賴活不如好死?

病人和家屬想解決的，是痛苦的處境，而非生命本身。

這些痛苦，有沒有機會透過任何其他方式來改善、緩解?

現實中，當然有很多無計可施的狀況：經濟不允許、照顧人力不允許、家人意見不合、沒有適當的環境、醫療團隊看不見病人的需求、病況對藥物反應不如預期……。導致日復一日身心靈的受苦，宛如活在地獄之中。

這大概也是為什麼自從<<斷食善終>>這本書問世以來，引起軒然大波並擄獲不少民眾的心，因為他們彷彿找到了，當醫生不幫他「打一針」的時候，還有另一種解法。

這裡先擱置這個爭議性的話題，來談談在安寧照顧裡可以做什麼。

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安寧緩和，是一種以症狀控制而不以治癒疾病為目標的照護模式。在面對無法治癒的疾病時，不加速也不拖延死亡，尊重生命的自然歷程，以積極的方式減除病人和家屬不必要的痛苦，改善生活品質。

要能達成這個目的，有很多種手段，其中「幫病人打一針」也是可以的。

打針可能為了止痛、止喘，甚至為了讓病人沉沉睡去 (當試過其他各種方式都無法減緩痛苦時)。

舉例而言，末期病人因嚴重疼痛、呼吸喘而呻吟、表情痛苦，為了讓他舒服些而使用嗎啡，在增加藥物過程中病人呼吸停止而死亡。給予藥物後死亡，並不是我們想要的結果，但是想做到好的症狀控制，過程確實有可能發生這樣的副作用，也可能僅僅是病程的自然走向。只要事前做好溝通與準備，並不會因為擔心造成病人死亡而不能夠「打一針」。

這就是安寧緩和醫療中的雙果效應(Double effect)。行為本身是中性的，我們一開始並非為了結束病人的生命而給藥，但是為了達到想要的結果(控制症狀、緩解痛苦)，相伴發生不良的後果 (死亡)，這在倫理上是可以被接受的。

緩和鎮靜(palliative sedation)也是類似的道理。有時候在病人生命末期，因為難以控制的躁動、譫妄、失眠，會注射嗎啡或鎮靜藥物。給予藥物這個行為的意圖是因為我們想要好的結果：平靜、舒適，但不好的結果也可能發生：呼吸抑制、死亡。在倫理道德上，如果病人在臨終有痛苦，應該要治療讓其免於受苦。

看似單一的醫療處置，做與不做，其實背後存在著諸多專業、倫理的考量，執行過程更需要和病家充分的溝通、討論，有時病人及家屬想法反反覆覆也都十分常見，並非「打針->死亡」這樣簡單的因果關係。

最重要的，是依照病人的需要(needs)，符合病人的最大利益(benefit)，以不傷害及行善為原則下，共同做出最合適的治療選項。如果有任何方式能達成此目的，醫療團隊應該要想辦法去進行；反過來說，單純地以「提早結束病人生命」為目的的醫療行為，無論在法律或倫理上，都是不應當的。