安寧緩和醫療中的雙果效應

安寧緩和醫療中的雙果效應

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照護長期受病痛折磨或末期病人的臨床現場中,醫護人員都少不了被問過:

「醫生,能不能打一針讓我走吧」!

我們通常不會正面回答,因為這個答案是「能,也不能」。

受過安寧緩和照護訓練的專業人員,會很警覺地去探詢這個問題背後的原因,是什麼樣的痛苦,讓人覺得賴活不如好死?


病人和家屬想解決的,是痛苦的處境,而非生命本身。

這些痛苦,有沒有機會透過任何其他方式來改善、緩解?

現實中,當然有很多無計可施的狀況:經濟不允許、照顧人力不允許、家人意見不合、沒有適當的環境、醫療團隊看不見病人的需求、病況對藥物反應不如預期……。導致日復一日身心靈的受苦,宛如活在地獄之中。

這大概也是為什麼自從<<斷食善終>>這本書問世以來,引起軒然大波並擄獲不少民眾的心,因為他們彷彿找到了,當醫生不幫他「打一針」的時候,還有另一種解法。

這裡先擱置這個爭議性的話題,來談談在安寧照顧裡可以做什麼。

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安寧緩和,是一種以症狀控制而不以治癒疾病為目標的照護模式在面對無法治癒的疾病時,不加速也不拖延死亡,尊重生命的自然歷程,以積極的方式減除病人和家屬不必要的痛苦,改善生活品質。

要能達成這個目的,有很多種手段,其中「幫病人打一針」也是可以的。

打針可能為了止痛、止喘,甚至為了讓病人沉沉睡去 (當試過其他各種方式都無法減緩痛苦時)。

舉例而言,末期病人因嚴重疼痛、呼吸喘而呻吟、表情痛苦,為了讓他舒服些而使用嗎啡,在增加藥物過程中病人呼吸停止而死亡。給予藥物後死亡,並不是我們想要的結果,但是想做到好的症狀控制,過程確實有可能發生這樣的副作用,也可能僅僅是病程的自然走向。只要事前做好溝通與準備,並不會因為擔心造成病人死亡而不能夠「打一針」。

這就是安寧緩和醫療中的雙果效應(Double effect)行為本身是中性的,我們一開始並非為了結束病人的生命而給藥,但是為了達到想要的結果(控制症狀、緩解痛苦),相伴發生不良的後果 (死亡),這在倫理上是可以被接受的。


緩和鎮靜(palliative sedation)也是類似的道理。有時候在病人生命末期,因為難以控制的躁動、譫妄、失眠,會注射嗎啡或鎮靜藥物。給予藥物這個行為的意圖是因為我們想要好的結果:平靜、舒適,但不好的結果也可能發生:呼吸抑制、死亡。在倫理道德上,如果病人在臨終有痛苦,應該要治療讓其免於受苦。


看似單一的醫療處置,做與不做,其實背後存在著諸多專業、倫理的考量,執行過程更需要和病家充分的溝通、討論,有時病人及家屬想法反反覆覆也都十分常見,並非「打針->死亡」這樣簡單的因果關係。

最重要的,是依照病人的需要(needs),符合病人的最大利益(benefit),以不傷害及行善為原則下,共同做出最合適的治療選項。如果有任何方式能達成此目的,醫療團隊應該要想辦法去進行;反過來說,單純地以「提早結束病人生命」為目的的醫療行為,無論在法律或倫理上,都是不應當的。

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