日航與海保機相撞事故報告出爐(初步調查)

日本運輸安全委員會在 2024年12月25日，公布了發生在2024年1月2日，日航JA516班機與海保廳救災飛機在羽田機場相撞事故的初步調查報告。

報告連結在此。

報告摘要

目前只有日文版本，所以有請 ChatGPT幫忙總結，摘錄如下:

一、事故經過

2024年1月2日，日本東京國際機場（羽田機場）34R跑道發生了一起嚴重的航空事故。事故涉及兩架飛機：

A機：海上保安廳所屬的龐巴迪DHC-8-315型（註冊號JA722A），搭載6名機組成員，運載震災救援物資。

B機：日本航空公司所屬的空中巴士A350-941型（註冊號JA13XJ），載有379人（包括機組成員與乘客）。

事故發生時，A機正在跑道上停止，等待起飛指令，而B機在跑道34R著陸。兩機發生碰撞，造成以下損失：

A機：全機大火並嚴重損毀，機長受重傷，其餘五名機組成員罹難。

B機：下方機體起火，最終偏出跑道並停止於草地，造成1名乘客重傷、4名乘客輕傷，另有12人因不適接受醫療檢查。

1.1 飛行過程重點

A機因震災救援任務被指派從羽田機場起飛，目的地為新潟機場。

管制指令發出後，A機誤解了管制員指示中的"Taxi to holding point"為"Line up and wait"，導致其進入跑道。A機於跑道中心線停止時，並未收到正式的起飛許可。

B機在接近跑道34R時收到著陸許可，按正常程序著陸。由於能見度限制，B機機組人員未能及時辨識跑道上的A機，最終導致兩機碰撞。

塔台管制未能監測到A機已進入跑道並停止。跑道進入監控系統（Runway Incursion Monitoring System, RIMS）未能有效警示A機的位置異常。

1.2 飛行員與塔台對話記錄

以下為事故中關鍵的飛行員與塔台對話記錄：

A機與地面管制員的對話：

地面管制員："Taxi to holding point C5 via taxiway C."

A機復誦："Taxi to holding point C5 via taxiway C."

塔台："You are No.1, taxi to holding point C5."

A機復誦："Taxi to holding point C5, we are No.1."

機長（記憶中）："Runway 34R, line up and wait, you are No.1."

B機與塔台的對話：

塔台："Cleared to land runway 34R, wind 320 at 7 knots."

B機復誦："Cleared to land runway 34R, thank you."

A機滑入跑道後的狀況：

機長（記憶中）："Runway 34R, cleared for take-off."

副駕駛："Line up and wait confirmed."

二、改進建議

2.1 增強管制員與機組人員溝通準確性

加強術語使用標準化：明確跑道相關指令，如"Taxi to holding point"與"Line up and wait"的區分，避免誤解。

引入語音辨識輔助系統，檢查機組人員的指令復誦是否準確。

改善機組訓練：強化模擬演練，尤其針對夜間或低能見度情境下的跑道進入與離開操作。

增設跑道進入前的雙人交叉檢查程序。

2.2 技術系統的升級與改進

升級跑道監控設備：部署高解析度的跑道監控攝影機與傳感器，實時追蹤所有航空器的位置。

提升跑道侵入警告系統（RIMS）靈敏度，確保跑道占用情況能立即通知管制員。

改善機上裝備：為所有飛機加裝地面碰撞警告系統（Ground Collision Avoidance System, GCAS），在跑道侵入情境下發出警告。

個人感想

海保機的這次飛行是由機長擔任PF，負責飛行。而副機長為PM，負責與塔台的通話。副機長正確的複誦了塔台的指示(跑道外待命)，而執行飛行操作的機長，應該也聽到了塔台的指示，卻還是把飛機開入了跑道，而且事後回憶，是塔台給了他們進入跑道的指示。

機長誤將塔台的「Taxi to holding point C5」理解為「Runway 34R, line up and wait」。副機長復誦了該指令，但沒有發現機長的理解錯誤。當機長操縱A機進入跑道時，副機長未表示異議，甚至副機長當時按照機長的指示執行了起飛前檢查程序（Before Takeoff Checklist）。

每個人都活在自己認為的世界裡

在機場空側的活動中，我們偶爾也會發生類似的事件:

某車輛向塔台申請執行A動作，但塔台卻給了他B指示(錯誤一)。車輛聽了後，卻仍依照自己要求的A動作去複誦(錯誤二)。然後塔台也沒有聽到車輛複誦有誤(錯誤三)。以致於發生 "塔台給B指令，車輛卻去執行A動作" 的意外狀況。

這三個錯誤都是因為 "每個人都活在自己認為的世界裡":

• 錯誤一 : 塔台以為車輛在那個位置，就是要求平常的動作B (聽不進真正的A要求)。
• 錯誤二 : 車輛總以為塔台同意，就是同意我的要求的A動作 (聽不進塔台給其實的是B指示)。
• 錯誤三 : 塔台以為車輛的複誦就是他給的指示 (聽不進其他的選項)

同樣的狀況也發生在日常生活中: 我們常自認為世界就是我所想的樣子，完全沒有想到有其他的可能。

例如我的姓氏比較少見，在點外賣時，店家常常會貴姓。我說 "方方正正的方"，他就回答 "喔!張先生"。我說不是，我是 "四方形的方"，他想了半天，還是說 "張先生嗎"？ 他的心裡只有 "張先生"，完全想不到有其他可能。

這是人的天生偏誤，唯有時時警惕自己，才有可能避免。但正是因為天性，雖然平常兢兢業業、小心翼翼，但總在慌亂、忙碌、分心時，一不小心就竄出來吞噬你。是人，就注定了犯錯的的可能，才要程序或機器來輔助我們。