沾黏性肩關節囊炎（冰凍肩）評估及治療指南(2/2)

急性期與慢性期 (Acute vs. Chronic)

治療管理 (Management)

治療目標：主要目標是恢復無痛的功能性活動範圍，並非總是追求完全恢復手臂活動範圍。對於有胸椎後凸的患者，手臂抬高的「正常」範圍可能在150°到160°之間

急性期 (Acute stage)：

患者的主要抱怨通常是無法好好入睡，因翻身時疼痛而醒來。此階段的治療目標主要在於減輕疼痛和肌肉保護，以便能早期進行活動。輕柔的活動即可，避免過度刺激。

• 減輕疼痛和肌肉保護 (muscle guarding)：
• • 冰敷或淺層熱敷：減輕疼痛和炎症反應。
  • 第一級/第二級關節震盪鬆動術 (Grade I or II joint-play oscillations)：使用輕柔的關節內震動來減輕疼痛，增加關節內活動度。而非增加肩關節本身活動範圍(ROM)。
• 維持現有活動範圍並嘗試輕柔增加活動範圍(ROM)：
• • 第一級或第二級關節鬆動術 (Grade I or II joint-play mobilization)：
  • • 此階段最適合的姿勢是讓患者俯臥，手臂自然垂放於床邊。向下關節滑動 (Inferior glide) 對於多數患者來說特別舒適，且有助於減輕肌肉痙攣。
    • 這個動作之所以重要，是因為急性期的肌肉痙攣會使肱骨頭在關節盂中向上移位，進而干擾正常的關節力學。
    • 開始進行主動輔助關節活動度運動：居家進行主動輔助的關節活動度運動，例如使用滑輪或鐘擺運動。這些動作可幫助在不引起過度疼痛的情況下活動關節。
• 等長肌力訓練：特別針對旋轉肌袖的肌肉進行等長訓練。
• • 由於等張運動可能引起疼痛和反射性抑制，因此在急性期通常不建議進行等張運動。
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• 預防過度駝背和肩胛骨前引：
• • 指導患者關於上軀幹和肩帶的姿勢意識，區分駝背、前引的姿勢和相對直立、後縮的姿勢。
  • 在患者的日常活動中加入定期的「姿勢檢查」，以確保維持正確的姿勢。

慢性期 (Chronic stage)：

疼痛主要來自日常活動中對緊繃的關節囊重複的拉伸應力。治療重點在於增加活動範圍，同時鼓勵患者在可忍受範圍內盡可能多使用手臂，以減少習慣性廢用。此階段的治療目標主要在於增加關節囊的延展性，特別關注前下方的關節囊，以恢復正常的關節活動度。

• 超音波輔助伸展：在進行伸展治療之前或同時使用超音波，有助於提高組織的延展性。超音波產生的熱效應可以軟化關節囊組織，使其更容易被伸展。
• 特定方向關節鬆動術：
• • 重點是針對前下方關節囊的伸展來恢復關節活動度，直接作用於緊繃的關節囊組織，通過輕柔被動運動來逐漸增加其延展性。慢性期的關節囊通常較為僵硬，需要較為強力的手法才能有效伸展。
  • 進行較強力伸展前，先使用第一級或第二級的擺盪手法來準備，以減輕肌肉痙攣和疼痛。
  • 針對肩關節的關節鬆動術：
  • • 向下滑動 (Inferior glide)：特別適用於開始肩關節鬆動術時，有助於放鬆肌肉，減輕不適感。
    • 將此手法與外展或屈曲動作同時進行，可以更有效地恢復關節活動度。
    • 後關節囊伸展可搭配內旋動作，前關節囊伸展 可搭配外旋動作。
    • 搭配適當輔助動作，屈曲時向下關節滑動，外展時向下關節滑動。
  • 詳細技術講解請看【肩關節鬆動手法: 肩關節放鬆技術示範】

慢性期關節囊伸展要使用較高強度的手法，但仍然要從低強度的手法開始，逐步增加強度。

• 強化肌肉 (Strengthen muscles):
• • 旋轉肌袖強化：
  • • 目的： 提升肩關節穩定性，避免再次受傷。
• • • 操作： 使用彈力帶或輕重量，進行外旋、內旋、外展等動作。
  • 肩胛骨穩定肌群強化：
  • • 目的： 提升肩胛骨的穩定性，改善肩胛肱骨節律。
    • 操作： 進行肩胛骨內收、下壓等動作，如划船、肩胛骨推牆等。
  • 功能性訓練 (Functional training):
  • • 目的：將肩關節的功能恢復到日常生活所需的程度。
    • 操作： 模擬日常活動，如梳頭、穿衣、拿取高處物品等。

病人教育與溝通 (Patient Education and Communication)

• 簡單的比喻：
• • 「冰凍肩就像關節的『膠水』乾掉了，導致關節卡住動不了，需要慢慢鬆開」。
• • 「肩關節就像一個輪軸，如果輪軸不正久了會出問題，所以我們要調整好肩胛骨的位置」。
• • 「關節囊就像一件衣服，穿太久會變得緊繃，需要慢慢把它撐開」。
• 病人可以在家執行的小技巧或運動：
• • 鐘擺運動：身體前傾，手臂自然下垂，輕輕前後左右擺動。
  
• • 毛巾伸展：用毛巾輔助，將手臂向背後拉伸，增加內旋和外旋的角度。
  
• • 牆壁爬行：手指在牆壁上緩慢向上爬行，增加肩關節的屈曲和外展角度。
  
• • 門框伸展: 將手臂放在門框上，身體前傾，伸展胸部和肩關節。
  
• • 肩胛骨運動：練習肩胛骨內收、下壓等動作，維持肩胛骨的穩定性。

補充重點

• 被動移動的重要性：在治療初期，熟練的被動關節鬆動術可顯著加速改善。這是因為在相對急性期，關節主動運動伴隨的反射性肌肉痙攣，會阻止患者有效地伸展關節囊。治療師可以將伸展定位到關節囊的特定部分，並仔細調整伸展強度，以避免引起保護性肌肉收縮
• 預防夾擠：在手臂外展時，治療師可以被動地將肱骨頭向下移動，以防止大結節與肩峰弓的夾擠。直到外旋有顯著改善之前，不應指示患者自行伸展外展，因為這樣可能會對肩峰下組織造成更大的傷害。
• 治療進展：治療進展通常不是線性的，而是呈現進步和停滯交替出現的情況。患者和治療師都應理解這一點，以避免在進展有限的時期感到沮喪。
• 冰凍肩的自然病程：有些人認為冰凍肩是一種自限性疾病，可能會在 12 個月內自行緩解。但臨床通常並非如此，透過積極治療，可以在 3 到 4 個月內獲得滿意的結果。
• 特殊情況：如果冰凍肩是交感神經反射失養症的一部分，可能對保守治療無效，可能需要額外的措施，如交感神經阻斷或麻醉下鬆動術。