5.3 24 小時內的高血壓管理策略
在急性腦中風的急救與治療過程中，血壓控制 是影響預後的關鍵因素之一。高血壓在缺血性與出血性腦中風中扮演不同角色，處理方式也完全不同。如果血壓過高，可能增加腦出血風險或加重腦水腫；但如果血壓下降過快，可能導致腦灌流不足，惡化缺血性腦損傷。因此，在腦中風的急性期（特別是 發病後 24 小時內），應根據中風類型與治療方式來精確管理血壓。
本篇文章將探討：
✅ 急性腦中風患者為何常見高血壓？
✅ 靜脈溶栓（tPA）與機械取栓後的血壓目標是多少？
✅ 出血性腦中風（ICH、SAH）患者的降壓策略
✅ 如何選擇合適的降壓藥物？
🔹 1. 為何急性腦中風患者常見高血壓？
在急性腦中風的前幾天，高血壓是常見現象，主要由以下機制導致：
🔸 壓力反應（Cushing’s Reflex）：顱內壓上升導致交感神經興奮，血壓升高以維持腦灌流
🔸 交感神經活化：腦缺血導致兒茶酚胺釋放，升高血壓
🔸 既往高血壓病史：大部分腦中風患者都有慢性高血壓病史
🔸 疼痛與焦慮：疼痛與心理壓力可暫時性升高血壓
📌 急性期血壓管理的核心目標：
- 避免腦灌流不足（過度降壓可能導致梗塞擴大）
- 降低腦出血風險（tPA 溶栓與出血性腦中風患者）
🔹 2. 缺血性腦中風（Ischemic Stroke, IS）的高血壓管理
🧪 2.1 未接受 tPA 或機械取栓的缺血性腦中風患者
✅ 血壓目標：
- SBP < 220 mmHg，DBP < 120 mmHg
- 降壓只在以下情況考慮：
- 進行性腦中風惡化
- 伴隨主動脈剝離、心肌梗塞、急性腎衰竭、心衰竭等併發症
📌 這類患者不應過度降壓，避免腦灌流不足！
💉 2.2 接受 tPA 溶栓的缺血性腦中風患者
tPA 會增加顱內出血風險，因此必須嚴格控制血壓！
✅ tPA 施打前：
- SBP 必須 < 185 mmHg，DBP < 110 mmHg，否則無法使用 tPA
- 若過高，需先降壓（見降壓藥物建議）
✅ tPA 施打後 24 小時內：
- SBP < 180 mmHg，DBP < 105 mmHg
- 監測出血風險，若血壓過高可能增加顱內出血機率
📌 tPA 施打前後需嚴格控制血壓，避免顱內出血！
🦾 2.3 接受機械取栓（Thrombectomy）的缺血性腦中風患者
✅ 取栓後 24 小時內的血壓目標：
- SBP < 180 mmHg，DBP < 105 mmHg
- 若發現有出血性轉變（Hemorrhagic Transformation），應降至 SBP < 160 mmHg
📌 取栓後與 tPA 類似，須嚴格控制血壓，降低出血風險！
🔹 3. 出血性腦中風（Hemorrhagic Stroke, HS）的高血壓管理
出血性腦中風（如 腦內出血 ICH、蜘蛛膜下出血 SAH）的主要治療目標是降低持續出血與腦水腫，因此需要更積極的血壓控制。
🩸 3.1 腦內出血（ICH）的降壓目標
✅ SBP 目標：
- SBP > 220 mmHg → 立即降壓
- SBP 150-220 mmHg → 降至 < 140 mmHg
- SBP < 150 mmHg → 不建議再降壓，避免低灌流
📌 最新研究（INTERACT2、ATACH-2 試驗）顯示，將 SBP 降至 140 mmHg 可降低 ICH 進展，但不可過度降壓，以免腦缺血！
🧠 3.2 蜘蛛膜下出血（SAH）的降壓目標
- SBP < 160 mmHg，避免動脈瘤破裂或再出血
- 選擇 Nimodipine 來預防腦血管痙攣（Vasospasm）
📌 SAH 的血壓控制主要是預防再出血，同時需使用 Nimodipine 預防痙攣！
🔹 4. 降壓藥物的選擇
🚑 4.1 急診降壓藥物建議
📌 Labetalol/Nicardipine 是 tPA 前降壓的首選，ICH 則建議 Nicardipine！
🛑 結語：如何在 24 小時內正確管理腦中風病人的血壓？
✅ 缺血性腦中風未接受 tPA → 只在極端高血壓時降壓（SBP > 220 mmHg）
✅ 接受 tPA 溶栓 → 施打前 SBP 必須 < 185 mmHg，施打後維持 < 180 mmHg
✅ 接受機械取栓 → 目標 SBP < 180 mmHg，若有出血轉變則 < 160 mmHg
✅ 腦內出血（ICH）→ SBP 目標 < 140 mmHg，但避免降過低
✅ 蜘蛛膜下出血（SAH）→ SBP 目標 < 160 mmHg，並使用 Nimodipine 預防血管痙攣
✅ Nicardipine 或 Labetalol 是降壓首選藥物，避免過度降壓導致腦灌流不足！
🚑 「腦中風血壓管理的關鍵：tPA 前 < 185，ICH < 140，SAH < 160！」 🚑
