🔴 心臟加護病房中射血分數保留型心衰竭 (HFpEF) 的臨床挑戰與管理
射血分數保留型心衰竭 (HFpEF) 在心臟加護病房 (CICU) 中極為常見，其臨床表現與預後均構成顯著挑戰。與射血分數降低型心衰竭 (HFrEF) 患者相比，HFpEF 患者展現出不同的病理生理特徵，導致其在重症監護環境中需要獨特的照護策略。
🔵 HFpEF 在加護病房的普遍性與預後研究數據顯示，心衰竭是病人入住 CICU 的第二常見主要診斷。儘管急性冠狀動脈症候群的入院人數較多，但心衰竭患者往往需要更長的住院時間，消耗更多的加護病房資源。特別是 HFpEF 患者，即使在 Mayo Clinic 的單中心研究中，也佔了心衰竭住院人數的約三分之二。🔴 更重要的是，HFpEF 患者在加護病房中與 HFrEF 患者具有相同的 30 天死亡率。🔵 即使將時間拉長至一年，HFpEF 患者在未調整共病症前，其死亡風險甚至有數值上更高的趨勢。🟢 調整共病症後，一年死亡率與 HFrEF 相當，但這仍然凸顯了 HFpEF 患者群體病情的嚴重性。
🔵 HFpEF 患者入住加護病房的主要原因
🔴 呼吸衰竭是 HFpEF 患者入住加護病房的最主要原因，且通常需要高流量鼻導管、非侵入性或侵入性機械通氣。其他常見的入院原因包括急性冠狀動脈症候群、心臟驟停和心因性休克。
🔴 HFpEF 患者的共病症負擔
HFpEF 患者常常伴有多種共病症，這些疾病顯著影響其臨床表現和治療複雜性。常見的共病症包括：
- 🔴 慢性阻塞性肺病 (COPD)：盛行率達 15-20%。
- 🔴 肥胖與肥胖相關的低通氣症候群：盛行率高達 40%。
- 🔴 睡眠呼吸中止症：盛行率可達 50%。
- 🟢 限制性肺病。 這些共病症使得 HFpEF 患者的呼吸衰竭治療更具挑戰性，不能僅僅視為單純的肺水腫和心臟衰竭。
🔵 HFpEF 患者在加護病房的特定管理考量
針對 HFpEF 患者在加護病房的照護，有幾個重要的考量：
- 🟢 靜脈擴張劑的使用：對於急性期 HFpEF 合併高填充壓力的患者，靜脈擴張劑如硝酸甘油，可以作為 急性版的利尿劑，透過降低心室舒張末期容積和壓力，減輕左心室負荷，可能減少對侵入性機械通氣的需求。然而，需要注意的是，靜脈擴張劑在慢性 HFpEF 中並未顯示能改善預後，且使用時需注意低血壓和合併阻塞性心臟疾病的情況，以及與 PDE5 抑制劑的交互作用。有效的靜脈擴張劑劑量通常需要較高 (例如，硝酸甘油 > 30 微克/分鐘)。
- 🔴 考慮浸潤性疾病 (如心臟類澱粉沉積症)：對於反覆因 HFpEF 入院的患者，應考慮心臟類澱粉沉積症的可能性。即使沒有明顯的左心室肥厚，心臟類澱粉沉積症也可能存在。及早診斷對於使用疾病修飾藥物至關重要。
- 🔵 正壓通氣的血流動力學影響：正壓胸內壓對血流動力學有多重影響，包括降低靜脈回流和心室前負荷、增加右心室後負荷以及降低左心室後負荷。HFpEF 患者通常更依賴前負荷，對後負荷變化較不敏感。因此，在 HFpEF 患者的呼吸機管理中，可能需要較低的 PEEP 和驅動壓力，以避免過度降低前負荷而影響心輸出量。
- 🟢 瓣膜性心臟病：主動脈瓣和二尖瓣疾病在 HFpEF 患者中非常常見，且與較差的預後相關。在急性期，瓣膜疾病的存在會顯著增加治療的複雜性，可能導致左心室流出道阻塞、心肌缺血等問題。HFpEF 患者也可能因嚴重的瓣膜疾病而發生心因性休克。因此，針對 HFpEF 患者的管理需要考慮個體的血流動力學特徵以及臨床上顯著的瓣膜疾病是否存在。
- 🔴 藥物管理：對於 HFpEF 患者，即使在住院期間（甚至在加護病房），也應考慮啟動指南導向的藥物治療 (GDMT)，例如 SGLT2 抑制劑。IMPROVE-IT 研究的結果支持在急性心衰竭住院期間開始使用 SGLT2 抑制劑。研究顯示，如果在住院期間未啟動這些藥物，患者在出院後一年內開始使用的可能性極低。
- 🔵 心律失常管理：心房顫動等心律失常在 HFpEF 患者中非常普遍，且與較差的預後相關。心房的收縮對於維持心輸出量至關重要。在 HFpEF 患者中，節律控制可能比速率控制帶來更好的預後。對於快速性心房顫動的患者，應及早諮詢心律不整專家，考慮積極的節律控制策略，而非僅依賴減慢心率的藥物。
🔴 總結
HFpEF 在心臟加護病房中是一個常見且預後不良的疾病。其多樣化的共病症使得臨床管理更具挑戰性。針對 HFpEF 患者的照護需要考慮靜脈擴張劑的合理使用、對浸潤性疾病的警惕、正壓通氣的血流動力學影響、合併的瓣膜疾病、早期啟動 GDMT 以及積極管理心律失常。早期識別和針對性的治療策略對於改善 HFpEF 患者在加護病房的預後至關重要。
