最近除了大型公共災害頻頻發生，臺海兩岸的局勢也略見詭譎，戰爭的相關話題討論度也是水漲船高。尤其是大型公共跟戰爭外傷的相關介紹，可以感覺到網路上還蠻多討論。其實，就算在承平時代，如果你有滿腔的熱血跟愛心，真的在遇上重大外傷的現場，要怎麼在這個現場最大化你的熱血跟愛心，協助到最多的人，也是奠基在足夠的知識基礎上。
TCCC？BLS？基本的急救流程跟戰傷救護為什麼不一樣？
在現今討論的戰傷救護系統之中，最早期出現的東西其實是TCCC，它的英文全名是Tactical Combat Casualty Care，中文是翻譯成「戰術戰傷救護」。
顧名思義，「戰術戰傷救護」是給軍隊編制的成員去使用的。最早是美國海軍特種作戰指揮部開始草擬，1996年發布了第一版的戰傷救護指南之後，後來由美軍特種部隊的指揮部接手，在2003年開始納入美軍軍方的到院前緊急救護手冊。目前在美軍的官網上面，可以公開下載到的版本是2017年發布的第五版的英文版TCCC。
在大家的防災訓練中，可能會聽到好幾個不同的縮寫：「戰術戰傷救護（TCCC）」、「戰術緊急戰傷患救護（TECC）」、「基本救命術（BLS）」……等等。前兩者屬於戰傷醫療的範疇，比起目前在臨床上常用的急救流程，更貼近戰爭或大型災害時的情景，並以這樣的情景下最常發生的傷害去做急救流程的設計。BLS，以及現在醫療人員常用的ACLS、ATLS等等，則是以非大型外傷的狀態下去做設計與考量。
以下幫大家做個簡單的整理，將每一個縮寫都對上正確的全名與翻譯。
「戰術戰傷救護」的發展與沿革
美軍從二戰就開始認真統計傷兵的死亡率。當時統計出來的數字是19.1%，也就是說平均每五個受傷的士兵就有可能會有一個死掉——這樣聽起來有點多，對不對？於是到了越戰的時期，美軍就開始著手進行一些戰傷救護上面的改良，結果也確實有不錯的改善：死亡率降到15.8%左右；而進到21世紀，傷兵死亡率在伊拉克跟阿富汗戰爭裡面已經降到9.4%，變成每十個受傷的士兵可能會死掉一個人——比起百年前的二戰，死亡率是整整腰斬了一半。
這樣的進步，不是來自什麼科技的日新月異，而是來自經年累月精實的資料紀錄與分析。2004年末，美國的軍醫單位在伊拉克與阿富汗戰爭如火如荼的當下明確感受到戰場前線作戰的戰傷處置有許多能做改進的地方，便成立了聯合創傷戰區資料庫 （Joint Theater Trauma Registry），旨在收集戰場上的創傷紀錄並用於精進未來的戰傷醫療。爾後，美國國防部（即將被改名為戰爭部）下正式成立了聯合創傷系統（Joint Trauma System，恕我不正式的翻譯），負責收集、登錄、分析美軍記錄每一筆珍貴的創傷資料，在這樣的努力之下慢慢修正、把戰傷醫療推向今日的樣貌。
「戰術緊急戰傷患救護（TECC）」
這樣的戰術戰傷救護除了軍方在使用之外，大家也逐漸發現除了戰場，大型公共災害、或者是在戰爭有受創但不是戰爭的熱區現場的地方也可以適用。
於是，逐漸演進出一個民間版本Tactical Emergency Casualty Care（TECC），中文稱為戰術緊急戰傷患救護。這些翻譯長得很像，比較簡單的記法就是TCCC是給軍人在使用的，TECC則是民間或是民防單位適用。ATLS則是高級外傷救命術，也就是平常醫療端的外傷人員在使用的個方式。
STOP THE BLEED
稍微有上過急救課程的讀者，或許對這個數據有點印象——「將近九成的戰傷死亡發生在到院前，而其中最主要的死因就是致命性的出血（註）」。其中，這些至另命的出血，有超過三成的出血點位在可壓迫性的肢體。簡單來說，就是手腳處的大出血很多，而且死亡率也很高，但如果能及時壓迫處置這些出血點就能夠預防很大一部分的死亡。
所以不論是TCCC、TECC，還是最新版的ATLS，所有外傷處置的指引都會採取最大化止血的可能性的劇本，以期在成功暫時止血後能幫傷患買到更多轉送或是進入手術房的時間，反而不一定是我們常常說的CPR壓胸。在TCCC和TECC的口訣中，MARCH的第一個字母「M」，代表的就是「大出血（Massive Bleeding）」；ATLS的XABCDE中，第一個「X」代表的也是「大量出血的止血」。
戰傷救護中的三個同心圓
戰爭中的救護行為，會因為不同的戰鬥狀態區域而有不一樣的救護概念，但最重要的一定是「優先保護自己的安全」，再來才是Stop the Bleed。根據不同的戰火熱度，TCCC/TECC將戰場與重大災難現場分為三層的同心圓：
1. 熱區（敵火下照護/直接威脅下救護）
這邊是戰爭的前線，是短兵相接的地方，或者是大型災難的第一現場，所以這裡最重要的是保護自己的安全。如果注意到同袍受傷，優先繼續執行戰術並盡可能壓制敵人的火力，唯有在敵軍火力被壓制的情況下才能降低「協助傷員」這件事的風險。
先接近傷員，確認他的情況。如果這時候已經有看到他身上有疑似位在肢體的大出血，就直接拿取傷員身上的止血帶，幫傷員打上後想辦法將他送到暖區，接受進一步的救援。
2. 暖區（戰術區照護/間接下救護）
當務之急是請盡快解除傷員的武裝，因為我們無從判斷傷員能維持意識清楚或是會變得意識不清，若是身上還有武裝，有可能會造成友軍的傷亡。在安全警戒的狀況下，就開始可以針對傷員的傷勢做出初級的評估：也就是「MARCH」口訣所代表的含意。
M代表的是Massive hemorrhage，也就是大出血。協助在此時能夠止血的方式，除了打上止血帶以外，也尚有使用止血紗布填塞止血與直接壓迫止血等方式。
A代表的是Airway，呼吸道。除了哈姆利克法，協助傷員把嘴巴的嘔吐物清乾淨與復甦姿勢的擺放，都有助於協助維持傷員的呼吸道暢通。
R代表的是Respiratory，也就是去處理緊急的氣胸。一般民間好取得的工具不易處理氣胸的狀況，只要看到傷員的胸腔有任何深的傷口，就建議做密封的貼片貼起即可。
C代表的是Circulation，初步止血之後進一步給予止血藥物或輸血治療都是這時執行。
H則是Head injury and Hypothermia，是低體溫、頭部外傷跟一些穿刺傷的處理。低體溫是外傷致命三角裡面的一個重要的因素，而低體溫的解決方式非常簡便，就是給予傷員保暖性足夠的毯子或熱水袋，都是一般民間隨手可得的物資。CPR也放在H的時刻執行，由於CPR在外傷急救的效益不如止血跟緊急處理常見的致命性外傷，故不像基本救命術中如此優先施做。
3. 冷區（戰術後送照護/後送救護）
做完初級的評估與初步的緊急處置後，最終有些傷員可能還是需要更進階的檢查或手術來完成傷勢的治療。在前線將傷員暫時穩定，並協調、聯或後線單位安排後送事宜，是冷區最重要的目標。
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一年以前，很難想像這個年度會對戰傷醫療有必要認識並熟稔。不過，當我跟前輩感嘆這樣的想法時，前輩淡淡的表示，在他還是醫學生的時代，「戰傷醫學」可是醫學院的重要必修課程。正當我還一頭霧水時，前輩只是露出了高深莫測的笑容，說：「畢竟是動員戡亂時期，全民要反攻大陸嘛。」
對欸，不是戰爭退流行了，是我們快忘記要怎麼守護自己的家園了。
註：引用自Eastridge, Brian J. MD; Mabry, Robert L. MD; Seguin, Peter MD; Cantrell, Joyce MD; Tops, Terrill MD; Uribe, Paul MD; Mallett, Olga; Zubko, Tamara; Oetjen-Gerdes, Lynne; Rasmussen, Todd E. MD; Butler, Frank K. MD; Kotwal, Russell S. MD; Holcomb, John B. MD; Wade, Charles PhD; Champion, Howard MD; Lawnick, Mimi; Moores, Leon MD; Blackbourne, Lorne H. MD. Death on the battlefield (2001–2011): Implications for the future of combat casualty care. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 73(6):p S431-S437, December 2012. | DOI: 10.1097/TA.0b013e3182755dcc
