主動脈瓣反流的評估挑戰與多模態影像的整合
傳統指南的限制與診斷困境
針對主動脈瓣反流（AR）的治療決策，傳統上主要依賴於「兩 S」原則：當患者的 AR 程度為嚴重（severe）且有症狀（symptomatic）時，即應直接考慮進行主動脈瓣置換術（AVR），此為美國和歐洲指南的基礎建議。然而，現行指南在實際應用中面臨極高的複雜度，其判斷依據涉及眾多標準和表格，使得臨床醫生難以決定參數的優先順序。更重要的問題在於，高品質的超聲心動圖（Echo）定量數據往往難以獲得。由於 AR 射流（jets）多為偏心性（eccentric），Echo 在多數情況下會低估反流的嚴重程度。雖然射流的位置可能不同，但對心室造成的影響是相同的：心室終將擴大。因此，若對 Echo 評估結果不確定，應將嚴重程度標註為「不確定」，而非輕易將其歸類，避免患者錯失治療時機。
先進影像在定量上的優勢
與 Echo 相比，心臟磁共振（CMR或MRI）能提供更具準確性和可重複性的容量與功能測量，對於評估 AR 的嚴重程度和心室重塑至關重要。
在使用 CMR 評估 AR 嚴重程度時，必須認知到閾值具有模態特異性。以往指南中用於定義嚴重的 50% 反流分數閾值，雖然具備極高的特異性，但其敏感性卻非常低。臨床數據分析顯示，與不良預後（如心衰竭、症狀惡化或需要手術）相關的預後顯著 AR，其反流分數的臨界點應下調至約 33%。有研究指出，約有三分之一的患者被 CMR 診斷為嚴重 AR，但卻被 Echo 低估為中度或輕度。因此，面對中度（Moderate）AR 的診斷，應考慮進一步的影像檢查。
此外，由於心室容量的變化是決定預後的重要指標，在現代心臟病學實踐中，應採用容量測量（volumes），而非過去使用的線性尺寸（如收縮末期直徑）來判斷患者是否需要接受治療。
治療時機的臨床悖論
儘管指南建議，但即使是符合「兩 S」標準（有症狀且嚴重）的患者，也僅約有四分之一得到了及時治療，許多患者因治療延誤而錯失最佳時機。
臨床上的更大挑戰是處理嚴重但無症狀（severe asymptomatic）的患者。歷史上曾提出的介入指標——如根據體表面積調整的收縮末期直徑（ESD/BSA）為 25 mm/m²——現在看來是太晚的臨界點。事實證明，等待症狀出現後再進行治療，患者的預後往往更差。
擴大影像應用與未來展望
在缺乏 MRI 資源的情況下，電腦斷層掃描（CT）的應用正在增加，它同樣可以提供心室容量和尺寸的評估。
現代心臟瓣膜疾病的護理，需要強大的 Echo、MRI 和 CT 部門的支撐。為了解決 MRI 掃描耗時長、成本高且資源受限的問題，解決方案正在發展中。這包括通過簡化協議來針對性地獲取所需數據，以及採用新技術來提高普及性，例如利用人工智慧（AI）進行自動化掃描，以確保測量的一致性。這些技術進步有助於將高品質的影像診斷帶給更多患者。
目前，多項臨床試驗正開始整合 CMR 影像作為入組標準或對結果不確定的患者進行評估，旨在挑戰並更新現行臨床指南，確保能為上游（即無症狀但心室已受影響）的患者提供更及時且安全的治療。例如，對於無症狀患者，當 CMR 顯示反流分數偏高或心室已有擴大及功能受損時，儘管其線性尺寸可能尚未達到傳統指南的介入標準，但心室已經呈現「有症狀」的狀態，預示著更早介入的必要性。
