頸動脈疾病的治療指引與血管重建策略
中風流行病學、風險與預防的重要性
中風是美國第五大死因，每年近80萬人受影響，其中87%屬於缺血性中風。中風是造成長期失能的主因，且超過65歲的倖存者中，超過半數活動能力會下降，醫療成本高昂。鑑於中風是極度致殘和致死的病症（5年內死亡率達53%），且首次中風後的復發風險極高（1年內可達12%，5年內升至29%），因此治療重點主要集中於預防。頸動脈狹窄與中風之間的關聯機制多被認為是栓塞性質。在處理頸動脈狹窄時，狹窄的嚴重程度往往是預測患者能從手術和血管重建中獲得最大益處的關鍵指標。
介入治療前的最佳內科管理
決定是否進行介入治療，需要仔細權衡在特定情況下發生中風的風險、患者的功能狀態和預期壽命等因素所帶來的潛在益處，以及介入治療本身可能帶來的風險。
最佳內科管理（BMT）是治療的基石，主要依賴於抗血小板藥物，同時需要嚴格控制高血壓和糖尿病，配合戒菸和使用他汀類藥物。這些措施，例如通過美國心臟協會和血管外科學會的指引，均被視為1A級建議。
頸動脈狹窄的介入治療指引
對於需要介入治療的患者，指引根據其是否有神經學症狀而有所區分：
- 有症狀狹窄（Symptomatic Stenosis）：指引建議對有神經學症狀且伴有顯著狹窄的患者進行介入治療。研究數據顯示，對於狹窄程度大於70%的患者，與單純內科療法相比，結合血管重建術能顯著降低中風風險（5年風險從28%降至13%）。對於中度狹窄（50%至69%），雖然手術也能降低中風風險，但效益不如高度狹窄顯著。歐洲的研究則認為，症狀性狹窄大於60%即可考慮介入。
- 無症狀狹窄（Asymptomatic Stenosis）：對於無症狀患者，介入治療的效益相對較小。針對無症狀且狹窄程度大於70%的良好風險患者，建議在最佳內科管理之外，可考慮頸動脈內膜切除術（CEA）以降低中風風險。但這種決策的關鍵前提是，圍手術期中風和死亡的總發生率必須低於3%。臨床評估時，通常要求無症狀患者具備至少三到五年的預期壽命，才能真正從血管重建中獲得效益。
血管重建策略：三種主要技術比較
針對急性頸動脈狹窄的血管重建主要有三種方法：頸動脈內膜切除術（CEA）、經股動脈頸動脈支架置入術（Transfemoral CAS）和經頸動脈血運重建術（TCAR）。
- 頸動脈內膜切除術 (CEA)：這是血管外科醫學界常採用的標準術式，通常在全身麻醉下進行。
- 經股動脈支架置入術 (CAS)：通常保留給高解剖風險或高生理風險的患者。高解剖風險包括先前頸部接受過放射治療或手術、或病變位置過高。高生理風險則涉及嚴重的慢性阻塞性肺病（COPD）、冠狀動脈疾病或心臟衰竭。CAS的潛在弊端是，在操作過程中，即使使用保護裝置，通過病變仍存在栓塞的風險。大多數主要試驗數據顯示，CEA的圍手術期心肌梗塞（MI）風險略高，而Transfemoral CAS的圍手術期中風風險則略高。
- 經頸動脈血運重建術 (TCAR)：這是一種新興的支架置入方法（2015年後出現），其核心特點是採用血流逆轉機制進行栓塞保護。該技術通過鎖骨上方的切口，將鞘管置入頸總動脈，並建立臨時分流，使血液從大腦流向鞘管中的過濾器，從而在操作病灶前實現栓塞保護。早期數據顯示，TCAR具有令人鼓舞的安全記錄，其圍手術期安全性與CEA相當。然而，由於這是一種支架介入，長期數據仍需關注，特別是晚期中風或死亡率以及再狹窄的潛在擔憂。
