這張帳單，從設計的那天起就已經注定到期。
1995 年，全民健保開辦。設計者做了當時最理性的決定：鎖定費率結構、設計總額預算、讓全民用一個相對固定的費率共同承擔醫療風險。在當時的條件下，這是合理的靜態答案。
問題是，它面對的是一個動態的問題。
帳單是誰出的
先看一個多數人不知道的數字。
2023 年，台灣的醫療總帳單是 1.83 兆元。全民健保只付了其中的 42.6%——不到一半。十年前（2014 年）這個比例是 47.5%，健保的份額正在持續萎縮。
整個醫療帳單膨脹的速度，超過了健保跟得上的速度。十年間健保支出增加了 49%，但總帳單增加了 66%。差額由誰出？一部分是政府直接補貼（中央政府直接醫療支出十年暴增 238%），另一部分是家庭自己扛。
台灣家庭的醫療自付比例達到 38.8%——在所有擁有全民健保的國家裡，這是最高的一組。法國 9%，日本 13%，韓國 30%，台灣 38.8%。
你以為掛號費 150 塊就是全部。那只是你看得見的那張帳單。
兩個從來沒被納入計算的變數
1995 年的設計者也許做了當時最好的決策，但他們的設計裡缺了兩個變數。
第一個：付錢的人在消失。
2024 年，台灣 20 到 64 歲的工作人口是 1,522 萬。到 2034 年推估只剩 1,344 萬，減少 178 萬人。撫養比從每 3.5 個工作者負擔一個老人，跳到每 2.4 個。健保的收入結構，建立在一個持續縮小的繳費人口上。
第二個：醫療的成本，注定比其他東西漲得更快。
1960 年代，經濟學家鮑莫爾提出「成本病」（cost disease）：醫療、教育這類高度依賴人力的產業，生產所需的勞動量天生難以壓縮。一個外科醫師做一台心臟手術，不會因為有了更好的手術台就只需要一半的時間。當整個社會的生產力在提升，醫療人力的成本也注定要跟著上漲。
台灣的應對方式是：不承認這個成本。用總額預算制把每年的醫療支出封頂，讓醫護人員用收入下降的方式吸收這個壓力。帳面上看起來穩定，但代價藏在看不見的地方。
靜態答案，動態問題
這兩個變數從健保開辦第一天就已經在移動，只是移動的速度太慢，三十年後的今天才讓人感覺到震動。
1995 年的設計者不是做錯了。是他們設計的是一個靜態的答案，卻面對了一個動態的問題。這跟公教人員 18% 優惠存款的故事如出一轍：當年看起來合理，三十年後變成不可承受的結構。
健保不會破產——政府不會讓帳做不平。它會退化。品質一年比一年差一點點，等待時間一年比一年長一點點，好醫師一年比一年少一點點。退化的速度，取決於我們什麼時候願意打開那張帳單，承認上面的數字。
這個系列的下一篇，我要把數字拆開來算：老人真的是主要原因嗎？付錢的人消失有多嚴重？以現在的費率走到 2034 年，缺口到底有多大。
📌 本文節錄自 ：健保帳單：台灣最不願打開的那一張帳單
