醫療倫理的極限（七）：無為而治

某個藝術家出車禍，在醫生搶救之下勉強撿回一條命，但全身癱瘓，無法從事其原本的創作工作，也難以繼續原本的休閒嗜好和性生活。他的家人和醫生都認為應該先努力活下來，之後再慢慢復建，但他因為生命了無樂趣，打算中止必要的維生療程，因此向法院提告，要求院方停止對他進行治療；但醫生們則主張這藝術家得了創傷後的精神疾病，因此他放棄求生的想法並非真正理性的決定。

那法院到底該怎麼判？是依照病人的判斷，還是醫生的判斷？

這個醫療倫理例子（不能說是「個案」，因為是一齣戲劇）可以幫助我們思考「自律」議題，以及「對於生命誰才有最終的決定權」（這兩個問題本系列之前都曾經討論過）。不過我要將這個例子用來探討另一個議題，那就是「結果論」。

故事中的醫療人員顯然認定應「先求活下來，再尋求慢慢改善」，而病患當事人則認定最好的結果是死亡，或是眼前的狀態比死亡更差。

不論是在哪種專業倫理領域，這種「旁人」與「當事人」對於結果的認知落差一直是個難以解決的倫理問題。有些學者主張這只是「視角」的差異，如果病患站在醫生的視角，擁有醫生的知能，也會提出和醫生相近的判斷。同樣的，醫生若換到病患的立場，也會有和病患差不多的看法。因此要化解雙方的矛盾，應進行「視域融合」，以融通的角度來看這事件。但這種解決方案怎麼看都像是嘴砲，因為視域融合該怎麼做，哲學家自己都說不出一套標準流程。

我們或許不是人人都有機會碰到這類醫療倫理問題，但輕量版的矛盾頗常見：醫病對於醫療「結果」有不同認知或評價，因而產生衝突。那這種矛盾有可能解決嗎？

要思考結果這個「終點」，還是應該回到「起點」。醫療行為的起點到底是什麼？或醫療行為是要用來解決什麼問題？依倫理學的觀點，醫療行為應該是要解決各種人類的痛苦，而採用能影響人體的各種技術來提出解決方案。

但人都會死，不管怎麼醫，都是會死的。如果死亡是最大的負面價值（痛苦），那醫療行動就是在進行一場必敗的戰爭，或是做什麼到「最後」都沒有意義。德行論還會看重「過程」的價值（德行論者重視的內在善是產生於人類活動過程中），但結果論通常就只看「最終結果」。

就算科技大幅進步，醫療專業人員也發現自己並未變得更強大，反而更瞭解身體問題無從徹底解決，又或是在解決這些疾病或痛苦上，他們其實幫不上什麼忙。有些醫療從業人員甚至覺得，與其窮盡學理來思考治療處方，還不如穿上白袍坐在病人身旁聽他講話。病人真的只是要「看」醫生，「看」個醫生，就會讓他好上許多。

最終結果可能和展現出來的各種手段沒有因果關係。醫護將陷入雙重的矛盾：想憑技術與知識來做些什麼，但再努力也改變不了結果；明知坐著陪伴像是擺爛，但這種擺爛卻能產生超越零和的正面效果。

這不免讓人想起「巫醫」。醫療從業人員，該如何逃離「無為而治」的虛無主義威脅呢？

多數的專業或知識領域發展到某種程度之後，主要的從業者常會從樂觀、積極轉變為悲觀、消極，就算專業研究者投入更多的心力與成本，所獲得的進展也越來越有限，甚至長期都無法突破，一直困在某個很基本的問題之中。真正的改變或許需要一些運氣，而不是仰賴過去的成果。

許多大學者正是因為承認自己的「無知」而成為大學者，「大醫者」也可能是發現自己的有限與脆弱而成為「大醫者」。但如果一個領域中自信滿滿的人都很「弱」，而常懷憂愁的人相對有戰力，那麼這似乎也不會是個多愉快的工作環境。

我們可以將焦點集中在結果的價值算計上。五十年前要養成一個醫生，所耗費的成本一定比現在低，所要學習的知識也比現在少，但其所獲得的可量化價值（賺到的錢）與不可量化價值（醫療成就）則比現在的醫生要多上許多。

所以醫生們總覺得大環境是越來越差。在過去啥都沒有的年代，一個醫療從業人員可能認為多數問題未來將能解決，所以現在不需太過擔心；但到了今日，除了技術發展越來複雜深奧，還橫跨了一堆知識領域，根本學不完，從業人員也要擔心許多過去不會想到的問題，像是被告。

這種狀況似乎會持續惡化到某種臨界點。超過這個臨界點，醫療從業人員將無從體認到自己工作的「不可量化價值」（也就是除了錢之外毫無成就感或樂趣），其地位或多數工作可能「被」或「需要」以人工智慧來取代，專業人員退居某種輔助的角色，避免因成本效益失衡而崩潰。

上述這種單一、線性的人類「醫療文明發展史觀」的確存在許多醫療從業人員的心中，並造成他們工作與生活上的壓力。他們認為自身的產業必定會走向衰亡，自己也會走向毀滅，或是「過勞」。

不過我要強調，這種線性的觀點缺乏客觀實證，甚至這論述本身就是不可能實證的。醫學知識越來越多，分科越來越細，醫生不可能「全都懂」，甚至連自己的專業都不見得能顧到好，這些都在某種程度上是事實；但我們所處的時代也有更多的輔助科技，可讓醫生不需要單兵作戰，不需要一個人全都懂，只要運用網路或各種資料庫，利用更健全的醫療體制，都可以適度的分攤個人責任與知識壓力，而這一切只要「有利可圖」，就會有其他專業者投入來幫助醫療專業人員。

這世界上雖不存在完美的自由市場，但總是有一些人在試圖推動改變。因此在醫療業大規模崩潰之前，總會有人發現（為了解決痛苦所帶來的）商機，然後介入來影響或改變這種發展線性。

站在今天這個時點，我們可以看到「台灣醫療毀滅論」「健保崩潰論」「AI取代論」「醫療商業/服務業化論」等多種看起來好像存在一致看法，但也可能衍生多元推論的醫療未來/末世論觀點。

不過這些末世論並非不可解決的，甚至現在就已有不錯的解決方案，只是許多醫療從業者仍設定一個不可能達成的「理想國」（或是過去的「黃金時代」）做為目標（評價結果的標準），因此不認為現有的解決方案算是解決方案。

若總是以「理想國」做為判斷結果良莠的標準，當然就會得到一堆「莠」。那什麼樣的判斷標準比較可行呢？

相對論

在結果的判斷標準上，倫理學最主流的，就是之前也介紹過的會利己與利他的區別，但這兩者不是截然二分，而是一個巨大的光譜，差別在於「受惠者的範圍大小」，受惠範圍越大、越廣，就比較容易被視為利他。

像是A行動的結果是對一家人有幫助，而B行動是對一村人有幫助，那B就「相對利他」。但如果C行動是對自己一個人有幫助，那A行動又相對來得利他。

在合作活動中，偏向利己的想法通常會受到批判，被認定是自私。像醫療這種與他人直接相關的合作活動，評價結果時也就會偏向肯定利他的行動，以能幫助最多人為標準（就是「利益眾生」），但這種標準只會把醫生累死，或是強迫他做功德。

要評價醫生的成果，應該要預設一個合理的行動量，也許能力越強的，可以有比較多的量，但都應該在合理範圍內。醫療人員還是應該保有私人的生活，有下班的時間，也要容許他研究、進修來提升他的技術。

但你也知道，上一段的「應該」往往是嘴砲。這個「合理」的量是由醫生自己決定的，還是由社會大眾決定的？或是由體制（某些控管醫療系統的大老）決定的？為什麼這種決定具有客觀的道德正當性？

假設我是醫生，我累了，賺夠了，不想看診，可以嗎？如果有快死的病人送來呢？如果我是需要臨時接生的婦產科醫生呢？各科別狀況不同，需要分開討論？又要以什麼原則來區分？

以上還是只看到「時間」這單一的可量化指標，尚未涉及「治療效果」這種也能量化的結果。如果在時間的部分，已經出現「醫生認為的應該」與「病患認為的應該」還有「主管單位認為的應該」等多元矛盾，那對於「治療效果」就會有更多爭端了。

這種爭端會逼迫從業者採取簡化的處事標準，像是「讓病人有感」，在問卷上回答「非常滿意」。這就不只是變成服務業，反而更像政治人物。

執政者若做一堆下水道之類看不見的建設，或是在中央辛勤問政，民眾都不會有感，還會認為你領薪水不幹事，或是都在做一些沒意義的虛功，不知「苦民所苦」。但婚喪喜慶都報到，路破洞、燈不亮會處理，各種補助款有發足，那就是個稱職的政客。

許多人對於這種政治現實頗感無奈，但在台灣，並非討好選民就「夠」。一個好政客的標準會橫跨民眾觀感的兩端：只會問政或只會補馬路的都不夠，你要會問政，又會補馬路，又會來喝喜酒，全部都要會。理論上，這樣會活活累死，但如果這樣還死不了，那你就是第一流的台灣政治人。

醫生也是一樣。不只要「妙手回春」，也不只會溫情喊話，你是兩者都要會，什麼都要會，最好再多加什麼「心靈上師」的功能。理論上，這醫生也是會活活累死，但不死的話，就會成為醫中之龍。

這明顯是競爭之下的結果，但許多醫療從業者總認為應該退化（或還原）至「妙手回春」即可，其他的都是不當的標準。不過，為什麼是「妙手回春」就好？真有妙手回春這種事嗎？如果有，這能做為貫通所有醫療行為的結果判斷標準嗎？

認為道德對錯全看行為結果的結果論者，通常都有過度簡化道德現象或是依賴單一判斷標準的問題，效益主義就是代表。他們夠簡化，認為能為最大多數人帶來最大效益的行動就是正確的行動，但也因為標準太單一或簡化，運用在分析個案時，往往就要補上大量的但書或說明。

像「妙手回春」就可以視為是替最大多數人帶來最大的效益，但這種「視為」顯然需要許多其他的補充知識，否則我們很難理解「一個人皮膚不再癢」為何是「替最大多數人帶來最大的效益」。

你會說「他皮不癢，就能好好工作、生活，更快樂的面對每一天，因此對自己、家庭、社會都好」，但除此之外，一個結果論者也需要確認當事人的生命品質真有了相應的改善，而且這個皮不癢的病患還不能在治癒後利用這種身心狀態去做壞事（像是去打詐騙電話），因為這種連帶產生的結果，也同樣要納入道德判斷之中。

但未來有太多的可能性，就算是僅限於理智可推敲的可能性，也會讓效益主義式的結果論者忙於補破網，總在爭論各種結果與成因之間的因果關係強度，而忘了最初的「妙手回春」標準。

別忘了「妙手回春」本身就是充滿爭議的。有許多的疾病與事後的狀況改善，嚴格來說，都是病人自己「完成」的，醫療人員只是緩解症狀所帶來的痛苦，或只是在旁監看。如果只是「監看」，那算是打進了「妙手回春」的因果關係鍊嗎？

就最保守的標準來看，或許只有部分的外科手術能算是「妙手回春」，多數醫療行為只能算是「妙手搶回半條命」，或「妙眼旁觀」。當然，這總比直接死掉要好，不過搶救回來的生命品質如何，又會帶來另外一番「補破網」的論證。

這就可以回到我們破題所討論的藝術家故事了。在藝術家故事中，就算法官引用了一堆調查報告與研究，確定了每個環結的因果關係，也把所有的破網都補好了，但醫病某一邊還是會不爽，甚至兩邊都不爽。為什麼？因為這不是他們心中最理想的結果（不是「理想國」，也不是那個「春」），更喚不回他們預設的公道，所以他們不能接受。

因此，簡化的結果論很吸引人（去採用），但這在學理上一直是不太實用的判斷標準；或許可以說服一些人，但很難說服倫理學家。如果你又把「結果總是會受到運氣影響」納入考量，那你可能會對結果論持更悲觀的看法。所以，我們應該就此放棄結果論及其判斷標準嗎？

完全不考量結果，也是「怪怪」的，因為結果通常是相對明確、客觀、可見的判斷要素，是能溝通、討論的主題，在大多數狀況下也的確是行動的直接產出。所以我們還是需要結果論的方法與標準，但也該清楚這在道德判斷上並非唯一標準，只是參考指標之一。

那應該參考到什麼程度呢？

多數倫理學者主張對於結果論的應用比重因個案而異，但我認為這存在某種固定模式：擁有越多醫療技術與知識的人，應該對醫療結果越寬待（也就是不輕易下論斷），並包容無知者對於結果的評價。這種寬待或包容並非自由選擇，而是種基於知能的道德責任，是建地在同情共感之上，而成為醫療活動的必要部分。

也就是說，當病患或家屬對於結果感到憤怒或讚嘆的時候，醫護應該採取相對平淡的態度，這並非基於「我知道這一切沒什麼了不起或特別的地方」，而是因為「我知道你不知道這些事」。

醫護和病患之間存在某種永遠不會對等，也不該對等的差異，那就是「對你來說，你的命是你的唯一，而對我來說，你的命是我經手的無數生命之一」。如果誤將眼前的病人當成唯一，那結果的重量，將會把每個醫護人員壓垮；所以在這個差異之上，保有前述的論事態度，就會是種道德責任。