醫療倫理的極限（四）：求死的意志
更新於 2019/01/19閱讀時間約 12 分鐘
前一篇在討論死亡定義，最後指出醫界要透過廣泛溝通來尋找對於死亡定義的共識。但在討論的過程中，會有許多外在因素是醫界必須考量的，除了廣大民意與科技發展可能挑戰醫界的內部認知，少數病患自身的求死意志也可能影響這種共識的凝聚過程。
像是自殺的人，在道德上到底該不該救？他理性自律的決定如果是死亡，但因為其他因素在自殺的過程中被發現並送醫，那醫護人員是否應該尊重當事人的求死意志？或是尊重大社會「幫當事人求生」的集體意志？
就算處理了一堆相關個案的病患，大多數醫護人員也很少以倫理學或哲學的方式思考過這個議題，他們就是球來就打，人來就救。但救到某個程度，總是會產生一些懷疑，或是覺得空虛。這種微妙的內心感受，是需要解決的。
教材中的分析
不少醫療、生命倫理書籍或課程會提及自殺議題，但相關討論常停在較初階的層次。這些教材會提到義務論者多數反對自殺（因為維持生命通常被視為一種義務），也認為醫療人員的責任（義務）就是救命，所以個人意志與自律雖然是義務論重視的價值，但不用管那麼多，救就對了。
效益主義者認定大多數的自殺對社會來講是負效益，但有些自殺可能帶有廣泛正效益（如癌末者安樂死。安樂死通常是種加工自殺），因此他們可能會質疑義務論者無差別全都救的立場。不過效益主義者也很難拿出一套明確客觀的計算標準來確定某些人的生命利益真的低到「死了會比較好」，因為我們的價值體系充滿了各種對於未來的幻想（或希望），你總是有可能推論某些看起來非常痛苦的生命，還是有機會在下一秒產生正面價值。
利己主義者是最有可能證成自殺行動的流派（當事人判斷自殺所帶來的個人價值遠高於活著），而為了對抗利己主義者，人類各文明在早期就透過宗教對自殺提出了多種負面的猜想，像是死後會墮入地獄的深層，每天都上刀山下油鍋，讓你比活著還痛苦。但在啟蒙運動之後，有越來越多的人認為死了之後就什麼都沒有，那麼上述對於利己主義的抵抗就會失去效力。
但利己主義可以用來挺自殺，也可以用來反自殺：你要不要自殺是一回事，如果醫護也持利己主義立場的話，那還是可能導出「應該拯救自殺者」的結論。因為不把病患救起來，會被說是工作擺爛，對他自己不利。由此我們就可以從自殺者的倫理議題跨入醫護處理自殺的倫理議題：到底要不要救？該怎麼救？是應減緩其痛苦，還是要拚命維持生命的徵象？
講到這裡，你可能已經發現這些問題和搶救各類瀕死病患的狀況差不多，頂多就差在一個求生或求死的意志。但是，你又要怎麼知道他人的意志？真有死意甚堅這種事嗎？
搶救的意義
我們能確定的大概只有自己的意志，那就從自身的決定開始。以下我將討論焦點集中在「搶救自殺的人」這個議題。那對於醫護來說，他們所需要回應的問題就是：「為什麼我要搶救一個不想活的人？」
這表示我在對他人做一件「他不希望別人對他做的事」，這也可能會涉及嚴重侵犯他的身體自主權。上述這兩種質疑會逼使醫護人員必須尋求更高階的搶救理由。
為了討論方便，我將使用以下這個通例：醫護A在搶救一個自殺的患者B，但意識清醒的患者B不想被救，因此拒絕一切侵入性的治療，包括必要的外科手術。但A是否可以主張，因為B已經表達一心求死，代表他已經放棄「做一個人」，因此其人權也消滅，所以對B身體的侵入性治療就變成可行的？或是只要取得家屬同意就可以對B進行治療？
多數倫理流派認為上述這個看似弔詭的狀況其實是有解的，只要B還活著、有意識，他就是個有自決權的人；直到他昏迷為止，他的主張仍有相當的道德地位。法律要不要尊重他的自決權是一回事，但在倫理學上來說，他只要還能表述，或是以某種方法傳達他的意志，那就應該尊重。
那是否自殺者只要留有遺書說不要救他，那我們在道德上就不該救他呢？答案恐怕比你想像得複雜。我們可以透過兩種推論模式來跳出「遺願」的影響力，第一個是認定「自殺者的判斷有錯」，第二是認定「大家可做各自認為該做的事」。
道德絕對主義者認為道德只有一套最終標準答案，因此我們如果對於自己的道德主張更有自信，認定我們自己是個好人，那我們很可能就會依自身的道德立場，認為自殺者的價值觀是有錯的，因此他關於自殺的判斷也會是錯的。
但任何道德絕對主義者自身也都會面臨一個質疑，就是憑什麼認定他的答案會是標準答案？當然，道德絕對主義者除了「自信心」之外，沒有任何可靠的理由。
我們因此必須接受某種相對主義的立場，雖然不到一人一個調（道德主觀主義），但至少多數人都應該能接受「現存的道德主張的確是多元並立的」現實。在這種狀況下，因為沒有辦法立刻分出各種道德主張的高下，所以你對於緊急事件，就只能「做你覺得該做的事」；放到社會分工來看，就是「做各自認為該做的事」。因此要自殺的人還是自殺，但我覺得應該救你時，我就是會救你。
這種狀況不只發生在醫界，在戰爭或激烈競爭的商場中也有你死我活的現實，但競爭者之間努力拚搏，還是有可能在道德上同時是對的：不是客觀第三方來裁決，而是你在你的標準之下為對，我在我的標準之下為對。
這樣看來能營造出某種詭異的祥和社會，但醫療議題還是有某種特殊性，與戰爭和商業活動不同。我們必須回頭想想前面的A與B的例子，在搶救自殺者的過程中，並不是「我努力維持自身健康，而你也努力維持自身健康」，也不是「我掠奪你的身體來維持我的健康，而你也掠奪我的身體來維持你的健康」，而是B不想活了，而A侵入或影響B的身體來提升B的健康。
這個活動是發生在B的身體之上，這種空間性會讓A陷入一種不利的態勢，顯然這不是「公平」的競爭過程，相對主義的很多模型都無法適用。唯一可能的脫逃方案，是指出另一種更高層的「空間性」。
也就是說，B的身體雖然是其自殺行為發生的「空間」，但B如果被送到醫療院所時，醫療院所就是A執行業務的空間，A就會突然享有某種道德上的優位性，A有權決定在這邊應該做什麼。原來的「小空間」被放入一個「大空間」中，那就應該依照大空間的道德標準了。
但這種空間觀點很容易受到進一步的挑戰。像是如果醫生路過發現一位跳海自殺被浪沖回來奄奄一息的人呢？海邊可不是他的「空間」，因此如果要救，就要引入其他的相對判斷標準。
像是在系列第二篇中提過的「醫生大大覺得這對你好」，醫療技術知識可能會賦予醫療人員某種「神聖權威」，讓他們覺得自己有權決定生死，但這種想法在學理上比較像是自信心，讓他們更願意多管閒事，多承擔一些社會責任，像是搶救一意求死的生命。
這就是「能力越大，責任越大」的信念。但為什麼能力越大，責任越大？或換個方法來問，為什麼我們一定要某種（來自知識權威的）「授權」才可以做？那無知者就當不了好人嗎？
另一種倫理學上的出路是離開道德推論，回歸道德直覺的衝動。不少道德流派主張人可以基於道德直覺來進行道德行為，西方有休謨，東方的儒家也有這種味道。若是基於自身的道德衝動，那就不像醫療技術知識那麼客觀了，因為有些人就是比較熱情，有些人反應慢或是完全冷淡，但這不代表後者無法做出道德行動或是成為一個好人。
兩邊討論都有點卡住，我必須轉向另一個層次。「為什麼我要搶救一個不想活的人？」這個原初問題的爭點在於「自律」，自殺者的自殺行動是他理性自律的決定，而有一個道德原則是「我們應該尊重理性自律的人」。
我們可以質問：「自殺真的是理性自律的決定嗎？」如果答案為「是」，那我們應該尊重他這個理性自律的決定。但救一個還有救的人，也可能是醫護人員的理性自律決定，而且這兩個決定不見得有本質的矛盾（這部分與前述相對主義的討論類似）。所以我尊重你自殺的決定，但也請你尊重我救你的決定。
如果自殺「不是」理性自律的決定，那顯然就是他律的，這就和之前討論的狀況不相同了。什麼是他律呢？就是他之所以會自殺，是被社會逼的，是各種外在壓力的逼迫，而這種逼迫通常在道德上是有錯的。就算在沒有明顯外在壓力的狀況下，他判斷應該自殺，那他的思考過程也可能是受到具疑義的價值主張所影響，是被誤導的，因此也算是被社會逼的。
就算自殺者單純就是覺得身心痛苦而想死，這種痛苦感受也可能是社會上的錯誤價值觀所致，換種價值觀（比如說吃苦當吃補的價值觀）也許他就不覺得這算什麼，因此他的自律也就不是真正的理性自律。那什麼是真正的理性自律呢？他就只能活下來繼續找答案了，所以應該要救他。
這種推論相當直白，但並非罕見的主張，不想死的社會大眾總是用類似的論述角度來勸服自殺者，認為他們是「被誤導」、「想不開」，只要獲得正確的價值觀，就可以跳出錯誤的自殺判斷。
雖然有許多價值理論會支持這種說法，但我認為在進行更深入的討論（相關的學理仍在持續發展中）之前，還是應該持比較保守的態度。我們一直試圖去找「搶救的理由」，這會讓觀察點越來越偏，越來越父權，甚至是霸權。或許思考「不該搶救的理由」，也能找到某些出路。
我認為「不該搶救自殺者的理由」中，大概有三種是比較強勢的。第一，就是救了也可能救不回來，因為他死意越堅定，所採用的死法就越「透徹」，那就越救不回來。
這是基於成本效益的觀點，但無法說服主張「救人第一」的人，也沒辦法面對不少急救最後徒勞無功的現實。難不成那些搶救「CP值」太低的都不救嗎？
第二種不該搶救自殺者的強勢理由，是搶救回來的預後很差，他的身體狀況可能會變得非常不理想，這種生命不值得活。這種理由顯然涉及許多專業判斷，甚至只有醫療人員能判斷，但他們也會面臨預測準確度的考驗。
而且人類生理狀況的影響要素很多，搶救時是否有辦法進行這麼多的評估考量，又是另一種實務上的問題。這個理由和前一個理由差不多，不論是否為自殺，只要是急救場合都會有類似的評估困境。
第三種不該搶救自殺者的強勢理由，是救回來後當事人還是會再次自殺，甚至是跑去殺人。有些思想實驗會設計出多種類似狀況，像是搶救回一個惡性重大的搶匪之後，他又去殺人，又或是救回一個在監獄自殺的罪犯後，他隨即被政府依法槍決。另外像是執行死刑的人犯後來又自己活回來，醫生到底要不要救（來改善他的身體狀況），救活了又是否要再次執行死刑？
這繞來繞去的思想實驗或論證，只是在玩弄「死亡」和「醫生職責」的互動性，醫生解決瀕死狀態，這活回來的生命又造成新的瀕死狀態或死亡，醫生是要一直對抗著沒完，還是一開始就放棄對抗？
這是醫療倫理的根本議題，許多醫護人員的工作就是在和死神拔河，而且註定不會獲得最後勝利，因為人最後都會死。因此若只透過結果來獲得價值，那麼醫療行為就難以有穩固的成就感，醫護人員也無法確認自身存在的意義。
要在醫療領域獲得可靠的價值，需要對行為過程投注更多的價值關懷。在搶救自殺者的同時，如果只以結果為考量，就會因為自殺者本身的求死意志而陷入結果不斷往後延伸（當事人拒絕被救、預後不佳，或再次自殺）的負面思考中。
每次行動的價值判斷
但如果轉換角度，將注意力放在搶救的過程中，判斷自己的每一次行動表現是否算是「好」，就有機會替自己找到一條出路。
因為答案是開放性的，需要當事人透過行動來尋找，我無法給一個明確簡單的建議，就用下面這個故事來讓大家體會：
在1948年的徐蚌會戰中，戰場旁有間小教堂，鄰近居民多半因為戰亂逃走了，只剩一個年輕修士堅持守著那教堂。有天解放軍的領導幹部來敲門，很客氣的問說他們部隊是否可以在教堂借宿。修士答應了。當晚那間教堂熱鬧烘烘，這修士和解放軍士兵們打撲克牌閒聊，還交了朋友。
第二天一早，這些解放軍就出發去打國民黨。隔沒多久，他們就全都回來了。全變成了屍體。修士幫這些剛認識的朋友們辦完後事沒幾天，又有新的解放軍領導幹部敲門，很客氣的問部隊是否可以在教堂借宿。修士還是答應了，也和這群解放軍交了朋友。隔沒多久，也都幫他們辦了後事。
就這樣不斷有活人來，又送死人走。直到有天早上修士起床開門，發現四週都沒有人了。沒有居民，沒有解放軍，這場戰爭已經打到什麼都沒有了。他在那天早上做了決定，就是自己一定要想辦法活下來。他偽裝身份逃到國軍控制的青島，又輾轉來到這個海島。
我聽老修士講這故事時，已是那個早上的五十多年後。透過他明亮的眼神，似乎還能看見那些解放軍士兵的臉。
「都是很漂亮的孩子啊！」
意思是，他們都是長得好看又有理想的年輕人。但活下來講述一切意義的人，是他。
你沒有你想像的那麼強大，你就只能從確定自己的意志開始。
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<p>各位鄉親父老大家好，我是人渣文本，我要做一個超小型媒體，你可以視它為具有網路版與紙本的一人雜誌社，所有文字內容都由我產出。新年度我推出50-60篇左右的網路版文章，以及2期紙本雜誌書。網路版渣誌將以「系列文」探究倫理學、宗教，運動與政治議題，而紙本渣誌則以一期一主題的方式整理個人的相關想法，你可以將之視為「議題專書」。因此渣誌不是新聞評論媒體，而是以深入論述為主的知識性媒體。</p>
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內容目錄：
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「除掉伊森總隊長?有可能嗎?...怎麼做?」
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「我帶你去一個地方
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每股盈利為港幣25仙。
宣布派發
我就偷偷把他媽媽叫到旁邊，我跟他講說，我們那個醫生不想開。我跟你講，你一定要去拜託醫生，跟他講說，不管死活，給你女兒最後一個機會。我會幫你講，但是你一定要自己去講。後來跟那個醫生，我說，這樣好了，你開完，你只要有辦法出開刀房，剩下我幫你處理，我負責幫你顧，你都不用辛苦，我負責幫你顧。
我們這世界的事情 該由我們自己解決 成員們也有自己的家人和珍惜的人，不能把沒關係的人捲進來，不能把身邊的人弄哭，你可以不必學會低頭，但要有懂得為人著想的心。—— Draken
全民健保開辦以來支付制度依照不同疾病型態與政策目的，在執行中的有前篇提到的論量計酬、總額支付制度，另外還有這篇與下篇要介紹的論質計酬、論病例計酬、論人計酬以及論日計酬。
1995年，全民健保開辦，採用論量計酬的方式支付醫療費用，給付的高低取決於服務量的多寡，而導致出現了許多議題，如：健保財務虧損、
1995年健保開辦，為了減少推動的阻力，健保一開始採用的支付方式是論量計酬(Fee for Fervice)，這個支付方式從公、勞、農保的時代就開始使用，為了讓保險順利過渡到全民健保，健保開辦之後依舊沿用論量計酬的支付方式。
論量計酬的支付方式就是醫療院所做了什麼服務就逐筆記錄下來，再向保險人申報
日本電影《假面病棟》描述男主角速水醫生，到了療養型醫院「田所病院」幫學長臨時值班。沒想到，第一天就遇上了帶小丑面具的不速之客，狹持院長、護理師及一位女大生川崎瞳。
兩位除了攜手合作，逃離小丑的魔掌外，更察覺到了醫院的不對勁。於是，他們決心要聯手揭開田所病院的神秘面紗。
大家都說肺癌存活率很低，但到底是為甚麼?
醫療是不是真的甚麼都不能做了?
他真的很痛嗎?
這也許是那床家屬的心裡疑惑吧
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