醫療倫理的極限（三）：死亡的定義權
閱讀時間約 12 分鐘
2018地方選舉雖然選完了，但對柯文哲的追殺似乎還沒停，至今仍有一些關於葉克膜被用來活摘器官或加速病患死亡的說帖被丟出來，有些更直接言明這是「醫療倫理」議題。
看到醫療倫理四字，我當然眼睛一亮，但讀了這些說帖之後，表情就轉變成XD。這些說帖內容主要是「醫療法學」或「醫療法理學」的層次，顯然是來自於法律人之手，而非真正的倫理學家。他們在討論死亡的定義時，都直接引用具體法條作為標準，甚至將之視為不可置疑的「天條」。我們在本系列前一篇中才討論過天條，也提及眾人以為的天條可能沒有那麼「天」。
法律所設定的死亡界線是會變動的，並非客觀絕對的標準，這代表他們的意見頂多只代表「一種」道德觀點。但世界上的道德觀點或標準多得很，正牌的倫理學家看到某人帥氣的提出某種死亡定義，鐵定會追問「這定義是如何產生，並成為絕對權威的？」
可惜在這些批判或質疑柯文哲的說帖中，我們看不到相關的倫理學論述，就是法律規定這樣，所以我們就堅持這樣。那這說帖就只是醫療法規的論述，幹嘛要裝成醫療倫理學？倫理學第一課（不然第二課也）鐵定會介紹「法律不等於道德」或「法律不是道德的底線」。違法，就法辦；法辦不了，就修法，幹嘛要拉倫理學下水？這些法律人若看到台灣倫理學界出了一本期刊叫《台灣法學研探》，又會有何感想？
還是回歸醫療倫理吧。本篇我要來談「死亡的界線」，也就是對於死亡的定義問題。生死學是最麻煩的哲學領域之一，要對死亡提出整全的論述，需要先確立自己形上學（關於「存在」）與知識論（關於「認知」）的立場，才有辦法談到倫理學上對死亡的看法。這一鋪陳往往就是十幾萬字甚至幾十萬字，本系列不可能這樣搞，我想不如還是從真實個案開始著手。
有位因精神疾病住院十餘年的病患，突然發燒被送到急診。被叫來會診的A醫師建議要積極找原因並治療，但負責的醫療團隊對治療和檢查都非常消極。而在多年不見的病患家屬傳真放棄急救同意書後，負責的醫療團隊也就直接放棄病患，病患隨即死於敗血性休克。A醫師非常憤怒，但面對白色巨塔，他能做些什麼？
已經死去的人
這看起來是一個「比較利益」的個案，有些病人值得救，有些不值得救，所以結果就是如此。這種比較過程除了算計之外，當然也可能有道德價值的考量，因此多數的醫療倫理學個案分析，可能會直接引用效益主義（「這病人對社會沒價值所以不要救」）、康德義務論（「救人第一呀！！」）或德行論（「這醫療團隊的醫德似乎有討論空間」），給出個綜合評價，然後結案。
我認為這樣的操作並非不可，至少在大學的課堂或專業倫理辯論賽中可以這樣搞，因為只是嘴砲換個分數而已。但在醫院穿白袍的人之中，這樣搞是不夠的，他們不是要比分數，而是要決定是否放棄眼前的真實生命。淺薄且教條的效益主義、義務論或德行論方法，在觸碰到生死議題時，會顯得相對脆弱。
當你有權決定要「放棄」（或間接殺害）某些人類生命的時候，對方做為一個「對等活人」的強大存在感，將會輕易壓垮大多數的自律人；少數醫療人員之所以能對抗這種壓力，只是因為他們選擇「遺忘」或「忽略」這種死亡。因為進行道德反省的成本太高，他們可能因為判斷錯誤的內疚感而影響到接下來的執業過程，甚至放棄行醫。
而「道德（品德）教育」的用處不大，許多生死衝突並不是源自於道德原則（上述的效益主義等各論）的落差，而是來自於對於生死的定義或認知，也就是各方當事人對於生死的認知存在明顯的落差。
因此在生理的死亡（或法律的死亡）之外，還有倫理學中的死亡；而我們對於倫理學中死亡的主張，會是影響我們相關道德判斷的關鍵。但這種死亡的概念並不容易掌握，因為在多數人腦中的「倫理死亡」似乎不存在一條區分生死的界線，而是某種類似光譜的漸層。
所以有些人在生理上死去了，一秒就掛了，但他在倫理上是不死的，或是慢慢死去。像是「民族的偉人」、「自由的燈塔」，就算肉身已經僵直了四十幾年，「他」仍然在慢慢的死，一直沒有死透。
多數人沒辦法撐這麼久，但他們的死亡過程也是緩慢的。他們會在親友的記憶中慢慢死去，直到某天已不再有人想起他，那他的影響力消失，才會真正死去，否則他的意志就會持續影響活人：像成家、立業之類的遺願。
有些人的肉身還在運作，但在他人眼中是死的。俗稱流浪漢的街友可能是你第一個想到的例子，但某些有家有業的獨居者或許也算是這種狀況。某些讀者至此或許會驚覺自己也算是「活死人」，明明大家都有看到你，卻也都沒看到你，沒有人會想起你，即便你身邊都是人。不知何時開始，在某些人、甚至是大多數人的心中，你就是死了。
價值判斷
於此可回去個案。在A醫師眼中，那位死於敗血性休克的病患是個還有救的活人，但在負責醫療團隊的眼中，已經很接近死人了，甚至就像家屬一樣，認定這病患已是個死人。是什麼樣的原因，造成這樣的判斷差異？
就從一般醫療倫理個案分析方法開始：
A醫師可能是個康德派，認為有命可救就該救，而醫療團隊是效益主義者的擁護者，認定這位病患並沒有花資源去救的價值。
接著是初步的批判：
康德派可能被批判是堅持無益的蠢事，而效益主義者總是輕易的犧牲某些人，但這邊犧牲是一條人命，太過巨大了且缺乏詳實評估。
這兩邊的判斷都有明顯的問題，那我們該如何找到出路？我們需要把兩造的判斷過程進一步展開觀察：
A醫師是被叫來會診的，對於他來說，這個病患是他在「單一行動」（會診過程）中所接觸到的一個活人。就他來看這病患還有救，也就是一條不應捨棄的人命，而這些擁有專業知識的醫療人員若不救這病患（講到專業知識，可以回去看本系列第二篇「能力越大責任越大」的部分），那這病患很可能會死。後來病患真的死了。
再來是負責的醫療團隊。這個對病患生命在法律上實際負責的團隊，在A醫生的眼中並沒有盡到他們應負的專業責任，因此是錯的，A醫生也因此對這個團隊感到憤怒。不過，我們似乎可以想像這團隊另有考量。
他們可能同時負責多組病人，而有些病人的生命更值得他們搶救。而這個「值得」的可能要素非常多，除了「獲救的科學（客觀）機率」之外，還有像是「有沒有病患家屬或民代會來盧小小」、「這病患的生命價值是否夠高（對社會的貢獻）」，甚至「單純就是覺得這人比較好或美」。
做為啟蒙運動後的現代人，我們當然期待專業的醫療團隊應該不分貧富貴賤，完全針對「獲救的科學（客觀）機率」來決定救人的優先次序，而個案中的醫療團隊可能就是這樣決定放生該病患，而來會診的A醫師是因為看不見其他的病患，而對該醫療團隊判斷有了誤解或不夠完整的認知。
當然，這醫療團隊也可能是基於「沒有病患家屬或民代會來盧小小」、「這病患的生命價值太低」，甚至「單純就是覺得這人比較壞或醜」而放棄該病患的。若是這樣的原因，常人或客觀第三方或許就無法接受醫療團隊的決定了，因為這些理由都涉及某種主觀的價值判斷，且缺乏客觀的道德正當性。
可是如果自己或家人真的躺在病床上時，常人又會努力提升自己或家人的「被救的主觀價值」，像是盧小小，或找民代盧小小，或是強調自身的財力與貢獻，又或是努力拍醫護的馬屁。這代表多數人也都認知到主觀價值的存在，而且在缺乏醫療知識的狀況下（沒辦法做出科學論述來增加說服力），那就只能講這些大家都可以嘴砲的老梗。
常人有主觀價值，醫療專業人員也有其主觀價值。醫療專業人員還是有個客觀溝通的平台，也就是他們透過專業知識與經驗所構築出來的「科學之城」。病患的獲救機率與救他的效益，是可以由城中之人來客觀判斷，甚至是用數字或金錢精準計算的。
但這些事實判斷並不是價值判斷。科學判斷大多數是一種描述性的事實判斷，少數是推理（如純數學的演算），原則上可以也經常是客觀的；而價值判斷有主觀性，那價值判斷和科學判斷之間就會存在一條推論鴻溝，因此「這病患在科學上根本不可能救得活」和「我不想救他」兩句話之間沒有必然的推導關係。
所以在個案中，A醫師有他的專業（科學）診斷，也有他的價值判斷，而負責病患的醫療團隊有他們的專業診斷，也有他們的價值判斷。專業診斷可能會影響到價值判斷，但並非眾人的專業診斷有一致結果，兩造的價值判斷就能產生共識。
生死大事
個案中A醫師似乎就預設了負責醫療團隊的價值觀和他是一樣的，只是後者做了道德上錯誤的判斷，因此他很生氣。但兩者真的持有相同的價值觀嗎？他們對於死亡的認知是一致的嗎？
人的價值觀有好幾種來源，有些是從小慢慢養成的（「就是討厭得了這種病的人」），有時可能只是來自於一瞬間的直覺反應（「看了就討厭」），有些是在社會合作活動中發展的（「家屬都放棄他了，我們幹麻浪費時間和資源去救」），不對此做細部分析，對於個案的討論就會成為空談。
我們不應只是「站在外面看」，以假設的客觀第三方來評價A醫師與負責醫療團隊的過錯，這樣很可能只是用「我們」自己的價值觀，加上一堆猜想來做出評價。這種評價的參考性不高，因為當事人有可能出面說「你」猜錯「我們」的想法了。經過仔細設計，控制大量變項的「思想實驗」（像本系列第一篇的那個故事）才有可能直接以外在視角推論出一套道理。
我們必須問清楚A醫生的價值判斷是什麼，以及該負責醫療團隊的考量是什麼。就這個案的當前文本形式來看，顯然只是A醫師的一面之辭，這不免對該負責醫療團隊不太公平。
研究者或「倫理審查委員會」應該親自訪談過醫療團隊的意見，瞭解他們的推論過程，才能評估其中是否存在明顯有違道德原則的偏誤。或許這醫療團隊可以安然過關，也可能被找出歧視窮人、獨居老人、失依者的道德錯誤，但這一切都要經過審慎的調查研究，不是站在外面看就好。
但訪談也可能存在說謊或矯辯，在蒐集個案資訊的同時，我建議也要蒐集當事人的價值觀點，包括他們對「死亡」的看法。當事人通常不會意識到這種提問與案情的相關性，也比較不會有虛謂的證詞。
因為我沒有實際訪談的機會，因此以下以推論為之。
A醫師力勸負責的醫療團隊進行積極檢查與治療，這代表他認為病患是活人，還沒死。
家屬呢？在簽下並傳真放棄急救同意書時，家屬看來已經認定病患是死人了，甚至早在十年前就當他是死人了。
而負責醫療團隊的態度比較曖昧，但應該可以確定收到同意書時，他們已傾向認定病患死定了，或「這是個可被捨棄的生命」。
或許對於生死的判斷，才是他們做出本案相關行動的真正推力。這個案表面上是醫療專業知識或道德原則的矛盾，但越看就越像是對於死亡定義、死亡界線的論辯。那普通醫療人員會有能力找出方向嗎？有其他領域的經驗可以參考嗎？
我認為這困境在其他專業倫理學領域並不嚴重，甚至根本不存在，這是醫療倫理學專屬的困擾。因為醫療在相當程度上就是要對抗死亡，其他專業領域也會把對抗死亡的事推給醫療領域（就像全台灣的「奇案」都送台大醫院，甚至台大醫院急診室那樣），所以這也變成醫療倫理的重擔與業障。
這也就很難從其他領域找到解決方案的參考資訊，畢竟死亡太過特殊，我們不知道死亡之後會發生什麼事。人通常是透過信仰來回應這些問題的。但沒信仰的醫生，也還是需要面對「救誰？」的問題。那醫界該如何找到解決方案？
我認為解決方案是發展性的。這只能透過經驗累積，只能透過經手或觀察過死亡，才能對死亡產生相對據說服力的主張。這種透過經驗累積所建構出來的死亡觀點不會是界線式的（跨線就是死亡），而是光譜式的（由活人漸漸成為死透的人）。不論死得多快多急，醫護人員總是最有機會觀察到生命消逝的過程，死亡就不會只是個「結果」，而是一種「經歷」。
像是在放棄急救之前很久，所有醫護可能都知道眼前這人早就死了（生理的死），但也是放棄急救之時，這人才是真正死了（法律的死）。甚至還死不了（倫理的死）。這種漫長綿延的感覺，只有經手死亡的人才能理解並掌握。
這種經驗如果能形成共識，或許會強烈衝擊許多企圖簡化死亡的制度性操作。法律總希望有個明確的標準來介定活人（像是從活產呼吸開始到心跳停止），但如果自然或人文世界都不存在這種明確的界線，那麼制度標準與延伸判斷就會與真實的道德判斷產生落差，甚至是矛盾。
這種衝突不會只在於葉克膜是否加速了病患的死亡，而是遍及一切可能的醫療領域，面對其他企圖定義死亡的知識權威，醫界必須先搞清楚自己的共識是什麼，或至少先努力的追尋共識，才有機會解開自己眼前的困難抉擇，並且奪回（至少是在自身領域中）的死亡定義權。
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<p>各位鄉親父老大家好，我是人渣文本，我要做一個超小型媒體，你可以視它為具有網路版與紙本的一人雜誌社，所有文字內容都由我產出。新年度我推出50-60篇左右的網路版文章，以及2期紙本雜誌書。網路版渣誌將以「系列文」探究倫理學、宗教，運動與政治議題，而紙本渣誌則以一期一主題的方式整理個人的相關想法，你可以將之視為「議題專書」。因此渣誌不是新聞評論媒體，而是以深入論述為主的知識性媒體。</p>
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1995年，全民健保開辦，採用論量計酬的方式支付醫療費用，給付的高低取決於服務量的多寡，而導致出現了許多議題，如：健保財務虧損、
1995年健保開辦，為了減少推動的阻力，健保一開始採用的支付方式是論量計酬(Fee for Fervice)，這個支付方式從公、勞、農保的時代就開始使用，為了讓保險順利過渡到全民健保，健保開辦之後依舊沿用論量計酬的支付方式。
論量計酬的支付方式就是醫療院所做了什麼服務就逐筆記錄下來，再向保險人申報
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