《安慰劑的效應》
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在醫療的實行過程中，不能不知安慰劑效應(placebo effect)，當然也會有所謂的逆安慰劑效應(reverse placebo effect)。最近高端疫苗解盲的資料，如果大家看得夠仔細，就會發現即便是打生理食鹽水的組別，也會有人在注射後開始頭暈，這就是所謂的逆安慰劑效應。心理會強烈的影響到生理，強到如果有著慢性憂鬱症的話，得到癌症的機率也會比較高的那種強。同樣的心情無比的好，也會讓人有種我的病痛都飛走的感覺。
“ 這個對我很有效，所以我也推薦你。”
這句話充滿善意的話，其實很不科學。有效不是通過一次兩次的證據來得到的，而是要經過反覆的驗證才能知道為什麼會有效。
幾年前，有幸到布拉格參加了一場國際會議(ISIAT, International Symposium on Intra-Articular Treatment)，Dr. Bannuru的演講讓我無比震撼，他將針對膝蓋退化性關節炎的不同治療與不同種的安慰劑做了比較。
我當然不是因為Dr. Bannuru是印度人所以覺得他的統計是對的。(其實我是)
也不是因為他的頭銜們(他是一堆期刊的統計顧問)所以覺得他是對的。(其實我還是)
當天Dr. Bannuru要宣導的是，我們做研究的時候應該要跟正確的安慰劑做比較，但讓我感受到的是，原來給予病人希望還真的能治好病人。(不過我要強調的是，這邊是指病人的疼痛感會比較好，安慰劑不會真的讓病人的退化性關節炎變好。)
我來一點一點地解釋，這短短的表格告訴我們多少事情。
第一列告訴我們的是，跟口服安慰劑比，每一種治療的強弱程度。依次分別為關節內玻尿酸注射→關節內類固醇注射→口服非類固醇抗發炎藥物→敷的非類固醇抗發炎藥物→專一性(COX2)抗發炎藥物→乙醯胺基酚(就是普拿疼)
上面第一排則分別是口服安慰劑、口服+敷的安慰劑、敷的安慰劑、關節內注射的安慰劑。
接下來我們來看一些有趣的細項，
1. 普拿疼大概沒什麼用
普拿疼在統計上只有在跟口服安慰劑比的時候達到統計意義(有效)，其他都沒有(其信賴區間都跨過0)
2. 用專一性(COX2)抗發炎藥物 (萬克適、希樂葆一類)可能效果也不會太好
臨床上其實我們很愛使用COX2藥物，因為具有消炎止痛效果，又比其他止痛藥物還要不傷胃(台灣人很怕吃藥傷身)，用得好病人就會獲得很好了療效。譬如前陣子看了個病人(https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=4545673095449741&id=100000212872598) ，當發現不是單純的退化性關節炎，而是風濕導致的時候，一天一顆COX2就可以讓她到處跑(她兒子說她現在活動力倍增)。
綠色方框告訴我們，開COX2的藥物跟我叫病人把符水敷在膝蓋上面的治療效果可能差不多而已。
紅色方框告訴我們，直接在病人膝蓋裡面打一針生理食鹽水，病人獲得的止痛效果跟給他COX2藥物一樣好。
3.貼布類的藥物效果比很多口服藥還要好！！
下方框起來的部分告訴我們，貼布類的藥物竟然比專一性(COX2)抗發炎藥物的療效還要好一點，雖然比不具專一性的抗非炎止痛藥還差，但是臨床上面我們真的不愛開不具專一性的止痛藥(哪個老人不怕胃痛?)，所以這就形成了，門診病人愛拿貼布勝過拿藥的現象。
4. 強力的口服止痛藥跟打針的安慰劑比沒什麼差
下方紅框，同樣看到了關節內注射生理食鹽水跟給病人強力止痛藥，病人獲得的疼痛改善是差不多了(信賴區間過0，無統計差異)。
告訴我們打針的安慰劑效果很強之外，有被打針就有被治療。
5. 關節內不論打玻尿酸跟類固醇都可以改善病人的疼痛。
結語：
- 讓病人相信有在接受治療，就會有三成的人獲得改善，打針更強，強到至少五成的病人獲得改善。
- 從臨床的角度來看，從醫應是個不斷反思的過程，如果接受打針的病人只有一半獲得改善，那治療方法一定有可以再精進的地方。
- 從病人的角度來看，好的醫師除了治療你的疼痛之外，還會治療你疾病的本源。
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