保險爭議：住院必要性～～
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晚近有一關於住院必要性之保險訴訟判決(臺灣新北地方法院 111 年度重保險簡字第4號判決)，除事實認定上有利於被保險人住院之必要性外，另揭露以下重點：
- 保險契約未明定必須在住院前提下才能進行之醫療行為才能符合住院定義，則應為有利於被保險人之解釋！
＂佐以被告自主擬定並對外販售之「南山人壽住院醫療保險附約」所明訂之「住院」定義，顯然並未限制須依據一般醫學常規及臨床實務，在客觀情形下通常會診斷必須住院治療，或為實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為，始得認被保險人確實符合「住院之必要性」，且被告作為系爭附約之設計者，若果真基於保險契約之大數法則及風險精算考量，大可於前揭約款中將自己所需要之條件（例如本件抗辯之實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為等要件）清楚載明於契約中，使消費者有預先據此決定是否要與被告締約之機會，被告卻捨此不為，顯見被告與原告締約時，兩造合意之住院定義確實僅需原告因其疾病或傷害，「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義，即合於請領保險金要件。＂
- 評議中心之評議結果不當然拘束法院，並可能予以推翻！
＂至被告另舉財團法人金融消費評議中心109年評字第125號評議書（本院卷第151至154頁），認原告請求給付保險金並無理由云云，然本件為獨立之訴訟，本院基於解釋契約職權之行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，當不受財團法人金融消費評議中心評議認定之拘束，何況，被告所舉之內容係原告另向某保險公司請求「108年9月1日至108年9月29日」之保險金，該段期間之臨床症狀或疼痛指數，是否與本件住院情形相同，無從得知，自難執以比附援引而為有利於被告之認定，附此敘明。＂
因相關醫療鑑定結果有利於被保險人，預估本案敗訴之保險公司可能不會再為上訴，但應特為注意，住院必要性之爭議許久，然保險公司就保險契約文字仍多未明文限縮適用，致有遭保險公司為不利被保險人之解釋空間，並衍生爭議，保戶就此應特為注意及爭執！
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在颱風天，和大家聊聊有關理賠的幾個重點：
一、住院醫療理賠：
1. 住院必要性：保險公司會根據病情和實際醫療需求來判斷是否符合住院的必要性，這是理賠的關鍵條件。
2. 自費藥的必要性：若有使用自費藥物，需符合醫療需求。保險公司會審視是否有必要使用該藥，以決定是否納入理賠範圍。
二、門診傷害理
小析因末期腎臟病、腦血管疾病後遺症併左肢體偏癱，於2020年間陸續在四家醫院住院治療，共計住院115天。小析向保險公司申請理賠住院醫療保險金及出院療養保險金，但保險公司以不符合「必要性住院」拒絕理賠
金管會近日對保險法提出修正草案，起因在於最高法院民事大法庭108年度台抗大字第897號裁定，明確肯定「保單價值準備金」得為強制執行標的，導致不少債務人的人壽保險契約遭受法院終止。來看看這號裁定為何引起重視？
本文探討住院必要性的判斷標準，包括主觀說、客觀說和折衷說。理賠實務中，治療必要性常成為拒賠理由。金融評議委員會多採客觀說，由第三方專科醫師判斷。葉啟洲教授提出折衷說，尊重主治醫師判斷，但若不符醫療常規，可由保險公司舉證推翻。本案中，主治醫師認定住院有必要，保險公司應依約給付保險金
本文將探討學生保險中的理賠爭議，包括就醫優惠身分的補助部分是否在保單承保範圍內以及補助的部分是否屬於「非社會保險」給付。透過對應範圍的討論，解析保險理賠的合理性以及問題所在。商業保險與學生保險約定的不同也將被討論。最後，作者分享了對於學生保險條款的個人見解。
Ａ客戶於１０８年１１月，因鼻中膈彎曲施行雙側鼻中膈鼻道成形術而住院４天，於隔年８月３１日向甲、乙兩公司，同時投保實支實付醫療保險，皆誠實告知鼻中膈彎曲之治療情形。
甲公司批註除外：
鼻中膈彎曲
乙公司批註除外：
鼻中膈彎曲及其併發症
請問乙公司之批註是否合理呢?
本文探討了母女關係中的保險契約借名投保問題，從借名投保契約存在與效力、借名投保契約之效力以及保險契約之效力三個層面進行了討論。關於保險契約借名投保的問題，應該要從這三個層面去思考，並依序審查。並從內部關係和外部關係，以及葉啟洲教授和陳俊元教授的觀點進行了探討。
自從最高法院大法庭認定保單在「必要時」得由債權人聲請強制執行以來，民事法院執行處已經被此類型的保單強執行案件量塞爆，但最高法院的意思是必須由執行法院就個案審酌，判斷是否具有終止保險契約之理由，並非一律可由執行法院代替債務人向保險公司終止保險契約，茲就目前法院實務上相關判斷標準，彙整供作參考。
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