面對黴漿菌肺炎產生的高度抗藥性，我們還有更好的治療選擇嗎?

近期新聞報導中國大陸因黴漿菌的抗藥性比例高達九成，造成醫療資源受影響及學校停課而備受國人關注；且有部分消息指出民眾曾至藥局購買抗生素想寄回中國大陸，對此台灣的專科醫師及疾管署表明黴漿菌與新冠病毒並無關聯，無需過度恐慌，有可能是秋冬季節合併出現流感、腺病毒、呼吸道融合病毒、以及新冠變異造成的病例上升。針對黴漿菌引發的流行議題，這次想探討關於黴漿菌是什麼樣的致病菌以及現階段常用的治療方式。

肺炎黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）

肺炎黴漿菌是一種非典型的細菌，透過飛沫傳播，通常造成呼吸道的輕微感染，亦為社區性肺炎常見的致病菌之一，多數感染者可自行痊癒，所以又稱為「會走路的肺炎」（walking pneumonia）。各年齡層均有感染之風險，但較常見於年輕人及5-15歲學齡兒童。一年四季皆可能感染，並於春夏或夏秋季節交替時為好發時期。依據美國資料顯示，約 3-7 年會有一波大流行。比較特別的是，由於黴漿菌沒有所屬細胞壁，因此針對呼吸道常用的Beta-lactam類抗生素，無法透過其對細菌細胞壁抑制合成的作用進行有效打擊，故臨床上多數使用另一類抗生素例如巨環類(macrolide)作為治療首選，常見藥品為日舒(Zithromax)。

傳染途徑與臨床症狀

黴漿菌主要經由咳嗽及打噴嚏的飛沫傳染，與一般感冒病毒相同。因此如配戴口罩、勤洗手也是最簡單的基本防範措施。最常見的疾病形態為支氣管炎，特別是孩童，易出現喉嚨痛、倦怠、發燒及長達數週的乾咳。少部份病患約3-10%的人可能發展為肺炎，合併黏液痰、發燒和發冷、呼吸困難、胸痛。小於5歲的孩童感染時發燒較少見，但可能會有喘嗚、嘔吐或腹瀉等症狀。特別是患有過敏、氣喘的族群咳嗽症狀可能更為明顯。

實驗室診斷

由於黴漿菌不具細胞壁，因此無法用gram-stain方法染色，又因其生長緩慢需經2-4週培養才能得到結果。因此臨床最常使用酵素免疫分析法（enzyme-immunoassay）來測定體內產生的免疫球蛋白IgG在血清中的濃度變化，初次受到黴漿菌感染後，體內會產生IgG並可能維持數年之久。因此要診斷是否為黴漿菌引起之感染，需於感染急性期測定取得IgG基礎值，經過兩到三週後再次抽測獲得IgG titer有超過數值四倍以上的上升，才有辦法確定本次肺炎為黴漿菌感染。

而目前亦有提供透過呼吸道分泌物做PCR核酸檢測，但此方法有可能是偵測到黴漿菌的片段或帶原，驗出陽性也無法確定此次造成肺炎的病菌，曾有研究發現沒有呼吸道症狀的兒童咽喉部位，黴漿菌可以被PCR偵測長達6個月之久。

黴漿菌的治療與抗藥性問題

在台灣，黴漿菌肺炎（mycoplasmal pneumonia)於兒童肺炎的患病率約占2-3成。針對巨環類抗生素產生抗藥性的菌株比例為12-23％。黴漿菌於23SrRNA特定部位發生的點突變會導致M. pneumoniae對於巨環類產生高度抗藥性。亞洲許多地區(包括中國、日本、韓國)，Macrolide-resistant Mycoplasma的比例頗高 (在一個中國大陸發表的研究，其抗藥比例可達95%)，在此狀況下，四環黴素類Tetracyclines (Doxycycline或Minocycline)或Fluoroquinolone(如Levofloxacin或Moxifloxacin)就會是一個替代選擇。其實關於黴漿菌的抗藥性，早在台灣南部醫學中心於2016-2019的統計，對於Azithromycin的抗藥性菌株已經有增加趨勢（下圖紅色菌株%）。

高雄長庚針對黴漿菌於macrolide的抗藥性，於2016-2019年所做的病例統計。MR:具抗藥性的黴漿菌。

最近研究顯示，短期使用Doxycycline治療未滿8歲兒童的感染並不會造成牙齒琺瑯質的染色。在使用Tetracycline或Fluoroquinolone治療兒童疾病之前，醫師必須謹慎衡量治療的好處及可能的副作用。若病人在使用Macrolide治療至少48至72小時之後仍持續發燒，或是追蹤胸部Ｘ光顯示肺炎有影像學上的惡化，則可考慮使用如Tetracycline或Fluoroquinolone治療。其實黴漿菌在醫師眼裡並不是個過於兇猛的致病菌，多數人篩檢出有黴漿菌在體內也不一定會造成明顯的呼吸道症狀，即便是出現抗藥性依然能夠依靠體內自身的免疫力進行復原，因此目前並不是一種特別需要擔憂的病菌。

雖然媒體報導黴漿菌出現抗藥性的消息引發民眾關注，經由各界專家的說明以及資料佐證，這項消息雖然是一件事實，但於目前治療上尚有其他抗生素可供使用或透過類固醇緩解住院病患的嚴重程度，因此不必過度恐慌。雖說如此，抗生素的抗藥性儼然是一件目前全世界面臨的嚴峻考驗，是否能經由藥物科技研發新一代藥物或是透過抗生素的嚴格控管而減少濫用，都是我們需要重視的問題。

參考資料:

台灣肺炎診治指引(2018)。https://pneumonia.idtaiwanguideline.org/

Chang CH, Tsai CK, Tsai TA, Wang SC, Lee YC, Tsai CM, Liu TY, Kuo KC, Chen CC, Yu HR. Epidemiology and clinical manifestations of children with macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Southern Taiwan. Pediatr Neonatol. 2021 Sep;62(5):536-542.