醫療倫理的極限（六）：醫德是什麼？

許多醫療糾紛頗類似「消費爭議」，像這樣的例子：老王帶發燒的小孫子去大醫院掛號候診，一等就等了兩個小時，老王大怒想破門，而和醫院保全及醫護發生拉扯，爭執之間痛罵醫生沒有醫德，不肯先幫病情嚴重的孫子看一下。

理論上，老王若真擔心孫子病情，那就該多花點錢，（若不想佔用急診資源，就）看個自費。不想花錢又想提前，這世上實在是沒有這種道理。

但我們也不難體會老王的著急心情，因為天下父母心（疼孫心），要父母犧牲自己生命來搶救小孩都不是問題，何況是犧牲醫護與其他病人的權益。不過，有這份心，不代表他就是對的；也因為有這種心的人太多，醫療院所也就需要耗費大量資源來處理這種鳥事。

要解決這種衝突，或把其影響降到最低，需要多層面（從法令到健保制度）的調整，倫理學能幫上忙的地方不多。但有個藏在上述故事中的概念值得我們思考，那就是「醫德」。

除了普通的社會權利義務關係之外，醫療從業人員因為專業技能，的確會擁有特殊的道德責任，但這是在「行為倫理學」的層次（判斷單次行為的對錯）。「醫德」是一個更廣泛且模糊的概念，好像只要把這兩個字丟出來，醫護就要「做功德」來提供各類「服務」。這也讓許多醫療從業人員一看到「醫德」兩個字就倒彈。

那醫德到底是什麼？真有醫德這種東西嗎？

衝突

我屬於倫理學中的德行論這一派，看到「醫德」這兩個字，不免會用高標準來審視現有的各種相關說法。雖然「醫德」可以指「醫療道德」，也就是醫療倫理的整個範圍，而不只是「醫療專業領域的德行」；不過既然有「醫德」這樣的中文名稱，這概念又是華人文化的特產，我認為應該還是會與「德行」概念有緊密的關係。

德行的當代定義是「做好事的習慣」，一個擁有德行的人，會產生明確的行為傾向或個人氣質。像是有準時之德的人，他就是常常準時或提前抵達，如果有無法準時抵達的風險，他會明顯感到不安。

要注意，擁有準時之德的人，不代表他每次都會準時，但如果他真的遲到了，他會仇認自身的過錯，除了道歉之外，也會努力彌補所造成的損失，並且檢討改進。所以不是看單次行為就足以判斷當事人有準時之德，而是需要長期觀察。

而因為某次爭議，就說某醫生有或沒有醫德，也是太過武斷。可是要透過長期觀察來確定一個醫生有沒有醫德，那也得先知道什麼是醫德，或主要的醫德有哪些。

我前面提到華人會大量使用「醫德」這種詞。華人總期許醫生該擁有某些專屬於醫療領域的德行，這看法和當代德行論者並沒有什麼太大的出入；德行論者認為，每種有歷史的人類合作活動都會有其專屬的德行系統，在不同時空也會有其相對強調的德行種類。像是華人在家庭活動中會強調孝順，在商場上講信用，在教育場合講求尊師重道。

那台灣的醫療領域最看重什麼德行呢？我google了很久，居然查不到醫界對此的明確共識，也就是醫界的大德與網紅們也不太清楚醫療領域的主要德行是什麼，看來「醫德」失焦的問題比一般人想像中嚴重得多。如果連從業者都搞不清楚自己的主要德行是什麼，那其他人也就更難代其找到方向，因為我們（外人）沒有技術能力和執業經驗，很難體會工作上的細微價值。

另外一個找答案的方式是「逆推法」或「否詮法」，從社會上認定缺乏醫德的行為，來逆推到底什麼是醫德。這可能會有一種風險，就是判斷上可能會太偏醫療從業者的行為對立面，像是過度由病患或政府主管機關的立場出發。但至少我們可以先由此探看外行人對醫德的想像包括些什麼。

透過對於新聞資料的整理，我挑出了以下四種最具代表性的「公認沒醫德」行為分類。

第一大類是覺得收費太貴，所以沒醫德。這一類還包括「只想賺錢」，「推銷東西賺錢」。病患覺得東西或服務貴，醫生又覺得自己是削價提供，根本在做功德。這牽涉到金錢觀念的落差，類似一般交易市場上的消費爭議。

第二大類是覺得醫院整體服務不好，所以沒醫德。這包括「醫護照顧不週」，「態度不佳」。許多人去醫院，會設定一個自己「應得」的對待方式，但這個對待方式也沒什麼參考依據，完全就是病患自以為是，或參考他之前在其他醫療院所的互動經驗。這比算錢的那一類更「主觀唯心」，很難有客觀標準來做為第三方評價的參考。

第三大類，是治療方式或技術上的爭議。包括覺得醫生「見死不救」（沒認真救），「誤診」，「療程造成很大痛苦」。像是醫護抽血時一直找不到血管，這當然可以說是技術不好，或運氣不好，但有些人也認為這算是醫德（道德）方面的問題，因為造成了無謂的痛苦。有人甚至認為醫生打針很痛也是種醫德問題。

第四大類是哲學或價值觀上的認知落差。包括「把病人當實驗品」，「把病人當數字看」（未將其視為一個獨特且完整的人），「不尊重病人隱私」（教學醫院常有這種認知上的衝突）等等。這些議題背後都是一套更複雜的哲學或生命價值觀，其所引起的衝突也往往是不可化解的。

至於那些貪污、論文造假，或職場霸凌、性騷擾的案件，因為已經違法或違反現有制度，是更廣泛的道德錯誤，不限於醫療的場域，因此雖然很多人也稱這些個案是「沒醫德」，但他們就是更廣義的「壞人」，所以我先把這些例子都劃分出去，之後再視狀況專門討論。

回到這四大分類，老實說，整理這些「沒醫德」新聞資料的時候，不免讓我有整理「奧客大全」的感覺，越看越覺得誇張。但或許正是因為這些個案誇張與偏離常理，才使得媒體願意報、大眾想討論。這會不會讓我們的討論偏離現況呢？我認為「惡行」本來就是程度的問題，過與不及都是惡行，因此上述的狀況還算是醫療倫理範圍。但從這些狀況，我們能逆推出什麼是醫德嗎？

我認為這些「沒醫德」的說法雖然都是針對單次的具體行為，不過整體、通觀的德行，的確可能減緩這些道德困境。

第一大類的「金錢」爭議所指向的德行，可能是「節制」、「廉潔」之類與錢相關的保守德行，但民眾似乎更期待醫生能「慷慨」「大方」「慈善」的提供許多免費或低價服務。我們從中可以看出這存在「低標」與「高標」之標。大家認為醫生至少要做到「廉潔」，若是能進一步慷慨捐輸，那就更棒了。

第二大類的「服務」爭議所指向的德行，可能是「謙卑」「熱誠」「仁愛」「體貼」甚至是「靈巧」。許多病患就是認定醫療算「服務業」，因此需要具備許多服務業常見的德行。不過，醫療從業者多半不認為自身是服務業（除非是完全商業化的醫療服務模式，如醫美或月子中心），而是一種類似於學術研究或技術操作的專業，更像是工程師，如果有服務的對象，那應該是知識或醫療之（精）神之類的目標。所以醫生當然可以「謙卑」「熱誠」「仁愛」「體貼」，但在針對服務爭議上，或許更需要「嚴正」告訴病患，醫院不是大飯店。

第三大類的「技術」爭議指向的德行，可能是「睿智」「精準」等比較接近工具理性或實踐理智的德行，有時「創新」也蠻重要的。但若仔細思考，就會發現這類爭議存在一個邏輯問題，也就是一個不懂醫學的人，要如何指稱醫生醫術不好呢？顯然需要第三方醫療專家來認證吧，但會到請出專家的程度，一般是走上司法途徑的重大案件，這又和我所講的常見抱怨不同。

第四大類的「政治哲學」爭議指向的德行，則可能是「正義」「尊重」「同情共感」等社會德行或政治德行。不過，這類德行的實質內容存在很大的爭議，光是處理這些爭議就沒完沒了，對於現實的職場衝突也就難有幫助。兩個在各自價值觀中都算是「很有正義感」的醫生，依然可能互指沒有醫德，而且這種衝突是現有理論不可解決的。

談到這，你可能已經發現把「德行」的概念拉進來後，焦點不再只是「醫病關係」，而包括更全面的醫療環境道德衝突。醫與醫，醫與護，護與護，各種醫院職工之間，都可能產生這四類道德衝突，然後企圖引用上述四類德行當成解決方案。

但這些德行之間看來沒有很強的邏輯關係，難以看出其中有一個「中樞德行」能引領其他德行，而更像是頭痛醫頭，腳痛醫腳，需要德行時，就找來用一用。所以要求一個醫生要透過培養「醫德」來解決職場所可能遇到的道德問題，不如說他乾脆先努力當個聖人，擁有一切德行之後，就自然可以解決一切道德問題。

德行與目的

但當聖人應該是比考醫學系還難上許多，就回來面對現實吧。

我認為醫界的確存在某些專屬於這個領域的德行，這些德行會與醫界運作的目標產生關聯，所以我們可以從「醫療的目的」來找出與醫界最相關的核心德行。

那醫療的目的包括什麼呢？最常被學界提到的，是消除肉體痛苦（與源於肉體的精神痛苦），其他還包括解決潛在的死亡威脅（疾病預防），提升身體條件（以促進生活品質），以及改善社會形象（醫美或某些罕病的救治屬於這一類）。

這些目的乍看是有個核心概念的，就是「消除各式各樣的痛苦」。但整體人生本來就是避苦趨樂，你總不可能把人生的所有事都賴在醫生身上，所以應該改為「在醫療技術的能力範圍之內來消除各式各樣的痛苦」。不過這樣還是蠻失焦的，因為人們對於痛苦的定義不同。痛苦是種內在感受，很難找到一套客觀的標準。想想我前面提過的打針很痛例子。

所以醫療從業人員是在一個邊界模糊的戰場上，尋找一個看不清的敵人。他們或許只能將自己的痛苦體驗當作「假想敵」，然後針對這敵人設計一套解決方案，並且在反覆操作的過程中發展出相關德行。但這種德行可能只對應到自己所設定的那種痛苦，像醫護若覺得打針的痛不是痛，而是種「成長的必經過程」時，他們就不會發展出相應的德行。

所以「醫德」確實存在，但我們在使用這概念的時候，最好先確定雙方對於醫療行動之目的有一致或相近的看法，如果未經確認就開口大談醫德，那很可能只是在討論自己的幻覺。

只有當討論者都先面對「目的」問題，並以匯集共識的大方向來進行意見交流時，我們才能找到相關的「醫德」。因此當你聽見「這醫生沒有醫德！」時，你必須追問發言者：「你期盼什麼樣的醫療結果？」只有在這結果明確到所有與談者都能理解時，這樣的發言才開始「有意義」。但「有意義」離「有共識」還有一段很遠的距離，大家還要看看那人所期盼的結果是不是能喚起共鳴。

那是否可以跳過德行的概念，直接建立某些客觀行為的規則，來協助醫療從業人員解決眼前的道德衝突呢？這又回到我們一路討論下來的脈絡了，但這篇是談醫德的專文，我就只談「不可沒有德行」的原因。

德行在道德體系中非常重要，我們在從事的活動中，具備相關的德行，全力追求該活動的卓越標準，才能獲得該活動的內在價值，也就是不可量化價值，只有不可量化價值才能讓人覺得幸福。當所有行動參與者都缺乏德行時，這社群成員就感受不到內在價值，無法掌握工作的意義，頂多就是賺個錢，維持呼吸罷了。

所以，如果某個醫療團隊已經沒有醫德，那人人就都會「不知為何而戰」「除了賺錢之外痛苦得想死」的感受。相對來說，成員多半具有醫德的工作環境，就算勞動條件普普，其從業人員也會熱衷於工作，並對團隊產生向心力，更能「共享」工作中的內在價值。

一個醫療工作者或團隊有沒有醫德，不是大老說了就算數，也不是自爽而已，而是一群專業工作者透過長期互動所產生的體認。所以，到底有沒有醫德，醫德到底是什麼，就多觀察這個圈子中真正能掌握內在價值的卓越行動者。就是那些大家都覺得「有品」的傢伙。答案會是在他身上。