醫療倫理的極限（五）：愚蠢的那條線

我認為政治哲學或社會哲學最有趣的問題是「成年的界線」。每當我拿「為什麼二十歲才算成年」這件事去問人，得到的多半是「因為這時才有一定的心智能力」之類的答案。但法律成年之所以定在二十歲，主要還是擁有立法權的各方因現實利益「喬」出來的結果，人類的生理能力或條件並非主要的考量。

在立法過程中，各方的確會拿二十歲前後的心智能力來說嘴，但決定成年年齡的最終推力，不可能是建立在種基礎之上，因為二十歲前一天和後一天的心智能力實在沒有什麼差別，但擁有的權力卻有巨大的差異，這不對稱的狀況很難有合理的解釋。之所以是定X歲為成年，主要還是政治人物的現實考量；像台灣要修成十八歲，支持方主要是因為這樣可以增加自己票源，而反對方則認為新增的年輕選票不會投給自己。

不過「心智能力」這個模糊的概念還是應該處理一下，因為這是「外界以為醫界懂，醫界有些人也覺得自己懂，但又好像不是醫界應該負責懂的東西」。這段話說得怪怪的，不如就從以下個案來展開討論：

A懷孕了，可是她身患重病，可能在生產過程中死亡。孤苦一人的A仍決定把小孩生下來，但負責的B醫生認為風險太高，而且A並不知道問題的嚴重性，因為除了痼疾之外，A也是個智能障礙者，就算產後母子均安，後續的生活照顧也可能成為新的社會問題。那B醫生該怎麼做？能怎麼做？

之前本系列多次討論過醫界在醫療知識上的權威性對道德判斷的影響。醫療人員的相關知識較多且完善，足以對一般人提出各種醫療建議，必要時還能在健保項目等制度內容上影響或干預一般人的健康狀態。

當然，這種醫療人員的影響力，理論上不應該超過自律人的身體自主權，只要當事人有一定的「心智能力」，足以自律、自理，那醫療人員在一般狀況下，還是應該尊重其自主權，當事人要做蠢事，就讓他去，只要不會（像傳染病那樣）影響社會上的其他人。

但透過本系列先前的討論，你也知道這描述是問題重重。個人的健康狀態很難不影響社會上的其他人，而到底什麼是「足以自律自理的心智能力」，也是個大哉問。

而醫界在這邊還會碰一個奇妙的狀況。當外界有「某人是否有足以自律自理的心智能力」的爭議狀況時，像是當事人殺人放火或酒醉駕車，記者或法官都會來請教醫界這當事人是否有「足以自律自理的心智能力」，而醫界的結論又會進一步影響到法律審判的結果與求償等責任歸屬。

醫界是否能提出真正可靠的建議，是一回事，但如果醫界本身並非「公親」，而是「事主」呢？像是本篇的個案，B醫生可以運用自身的專業知識，確定個案當事人A的行動風險極高，B也可以運用自身的專業知識，判斷A沒有足夠的知能來判斷這種風險。A沒有家屬，社工等政府資源也跟不上，所以B該主動出擊，「代位」做出或促成（像是用哄騙等方法）B採用風險最低的決定（如人工流產）嗎？

這又回到本系列前幾篇反覆討論的主題，差別在於之前討論的是「聰明與有專業知識的醫療人員」與「一般人」之間的互動關係，而本文個案的組合是「聰明與有專業知識的醫療人員」與「智能障礙者」；我們還可以延伸想像到「聰明與有專業知識的醫療人員」與「精神病患」，以及「聰明與有專業知識的醫療人員」與「小孩」。

與「一般人」最大的差異在於「智能障礙者」「精神病患」「小孩」的判斷力，是連一般人都經常否定的，連一般人都想「代位」替這些人做決定。不過，當一般人想要介入「智能障礙者」「精神病患」「小孩」的決定時，會需要知道這些人的「心智能力」是否真的不足以做決定。雖然自己大概能確定，但總是希望專家認證，希望醫界能告知一個明確的答案，這在某種程度上可以避免他因干預某人自律（破壞其「人格完整性」）而受到批判。講白一點，就是想把責任推給醫界。

但如果是某醫生想要干預某人的健康決定，然後該醫生自己證明那人「欠干預」，事主又當公親，這就會有點倫理問題了。外界可能懷疑你的意圖，而你（醫生）雖然知道自己是善意的，可是我們不可能穿過頭殼看到你的善意。

那採用合理的迴避機制，請其他醫生代為執行評估呢？這還是會有問題。醫界證明醫界對個人的干預是對的，依然有可能是種群體對個人的侵犯，而會不會受到批判，往往不是看學術理論基礎，而是看外界對於醫界社群是否信任。還是有百姓認為醫生就是為了賺錢，所以叫你做這個檢查、開那個刀。

就算大家都不在意，這也會是倫理學者無法滿意的狀態。部分偏義務論立場的倫理學家，會建議針對這種情境提出可靠的具體解決方案，像是醫生只負責提出醫療建議，並針對法定權力關係上最有資格的「代位」決定者（監護人）來進行溝通。

除非醫生獲得這位或這幾位「代位」決定者的授權，否則醫生不應該介入決定任何事。醫生不是普渡眾生的神，也不是台灣人性命最重要的「承擔者」，醫生就是醫生，醫生的道德責任不應該超出這個角色的技術範圍，我們不應該輕易的說出「他是個醫生，也是個人，而他先是個人，才是醫生，所以他應該基於做為一個人的責任，而OOOXXXXX…」這類的道德主張，因為，也正是因為醫生的專業知識與技術，所以我們不應對其有過度的要求。許多相關決定會涉及別的技能，那是其他社會角色的責任。

類似的概念我們前面也談過，不過於此新增的考驗是，醫生在與一般盧小小的病人溝通時，他是在面對一個自律的人，這人有一定知能，也因此有權決定自己的人生，所以這個盧小小的病人選擇自殘，甚至是自殺，道德責任會是在這個盧小小病人身上，醫生如果勸得回來，是大善人，如果勸不回來，也還是大善人。帶著遺憾的大善人。

但在本文的個案中，如果出現一個能夠且有權代個案當事人A做決定的第三人，這個人的「權」並不只（或不是）來自他的知能，還來自於政府的授權（這種授權可能是草率的，未經審核而依規章逕行認定的），這時B醫生做出判斷的道德責任或風險就會增加，這會以道德壓力的形式壓迫B採用某種特定的行為模式。

我們不妨在個案中加入這樣的角色：「姑姑C」。C是當事人A唯一的可尋得的親戚，可是因為嫁出去很久，長期未聯絡，對於政府突然把A這個包袱丟給她很不滿。當C得知A懷孕又打算生下來，立刻和B醫生溝通，希望能夠促成C人工流產以減少麻煩。

這在手段面上雖然與B醫生原本的想法差不多，但C的態度突然讓B產生了一種隱憂，就是C的考量完全是自私的，而B自己認為建議人工流產的理由是利他的：是為了社會大眾好，以及為了A好。但手段面上的相同，反而讓B察覺這種手段的「新」道德風險。

引入第三方的確會產生新問題，或是讓我們考量到一些沒想過的事。我們前兩篇都在討論死亡，而安樂死議題也可能透過引入第三方，而刺激我們有更多的發想：當事人久病厭世想安樂死，那是一回事，但如果是有第三方不斷提示當事人「可以選擇」安樂死，那安樂死制度本身就會有道德風險。這個第三方可能會有謀殺意圖（情殺、財殺、仇殺），而安樂死這手段可能會被利用成為謀殺工具。就算主管單位有設計防弊機制，像是請醫療單位進行評估，但你知道，只要是有人在其中的體制，就算原本善意，也是可能刻意為惡的。醫生可能被收買。

這種「新」道德風險與相關考量會促成某種相對保守的立場，醫療人員的最佳行為選擇，就不會是向外爭取更大的「善」，而是「自保」，確保自身的權益不會受損。自保就會成為醫學專業倫理的低標。甚至是某些人認為的高標。

這會促成醫療從業者在目的上從「利他」轉變為「利己」。講白話一點，在本文個案中，B醫生面對A孕婦的行為目的，就不再是解決A的問題，也不會是解決社會潛在的問題，而是解決B醫生自己的問題。B的醫療行動（包括醫囑）的目的就是先解決或降低他的工作風險，再講求對他人的效果。就是「先求不傷自己，再講求療效」。

因此不論是否真有C，B醫生都「會」或「可以」想像一個可能脅迫他，甚至是將責任轉嫁給他的「壞人」，這時他的行為互動對象就不再是孕婦A，而是那個想像的C。

因此A的心智能力不再是重點，一個心智「很好」，在法律、倫理學知識勝過B醫生的「假想C」就成為這場倫理對決的真正敵人。這個對手可能就不會只是「當事人A的陌生姑姑」，而是「社工人員」「民意代表」「檢察官」「衛福部主管官員」，在當代社會，還可能包括一缸子的「網路鄉民」。

這個想像的「C」可能是種集體智慧的展現，因此B很可能是在和「神」對決。因此無助的小孩、智能障礙者，以及精神病患，都會讓負責醫生碰到「當好人真難」的困境。此時或許選擇當個壞人會更輕鬆，或是當個壞人，會更像個好人。

這的確就是許多「老經驗」醫生的現實考量。他們總是會告誡晚輩：「醫生不是神」。這話意在言外的部分就是，當醫生碰到了心智能力可能「未達標」的當事人，他的道德考驗就會來自於神。

這似乎是一種墮落，因為醫療人員的確是最可能以最有效的方式拯救當事人的人，但這時醫生卻只想著要自保。要超脫出這種困境，我認為還是要回歸「心智能力」這個模糊的概念。

前面的討論可以整理成這樣的句子：「心智能力正常的患者所帶來的道德壓力會小於心智能力不足的患者。」但到底什麼算心智能力不足呢？

科學上的確有許多的量表，某些量表能直接和行為判斷能力有直接的連結，只要達到某些標準，還可以獲得「國家認證」：被判定為身心障礙者，或是擁有某些社會福利資格。是不是小孩，也有個年齡標準，但年齡標準或許可以推給政府和立法委員，來自醫學專業知識的量表，顯然還是醫界本身的責任。這是由一些醫界知識權威所討論出來的體制，醫界就必須「連帶擔保」。

純哲學出身的讀者看到這裡，應該已經聯想到許多後現代相關的議題，像精神疾病、智能障礙與孩童，都是近代才發展出來的概念，或說是被「建構」出來的。

簡單說來，如果「身心能力不足」的患者會給醫界帶來較大的道德壓力，那這壓力真正的來源，就會是制定出這套標準（來界定出「誰身心能力不足？」）的醫界大德。而在這一套標準被發明出來之前，在那個沒有近代醫學的「黑暗時代」，因為沒有相關標準，所以沒有現代意義的那種瘋子、白痴與屁孩。當時的確有人是符合現代標準的精神病患、智能障礙者與孩童，但他們以不同的方式被社會「消化」「吸收」。有另一批人去承擔照顧他們的責任，以及與這個責任相關的道德風險。

現代社會以進步的醫療體系來吸納這些責任與風險，當然也是種卓越，而社會變卓越了，但醫界就辛苦了。社會分工讓原本自覺有責任處理這件事的人們（也許是鄰里）沒了自覺，反而和醫界一起覺得這是醫界的事。而醫界居然還發展出越來越多的體制來強化這種自身的責任。這可算是種「異化」，也就是作繭自縛。而解除異化的方法，只有回歸人性。

或許還真要回去前面提過的那句話：「先是個人，然後才是個醫生。」這話若往錯誤的方向解讀，很容易變成情緒勒索，要醫生超出自己的專業之外，盡一切可能的去救人。

較理想的解讀方式，應該是「先以一個人的角度來思考，有什麼是一般人都應該做的？」也就是退出醫療從業人員的專業角色，以「全人」的思維來重新面對個案。這時你會發現有更多的「人」被拉進這個案的關係體系，什麼鼠牛虎兔龍蛇馬羊猴雞狗豬都有，你也就更有機會透過這些組合，來找到對當事人最佳的解決方案。回到「人」，才能看見「社會」，這是社會問題，不是你個人的問題。

在這個解決方案出爐的同時，你也可能發現那和自己的醫療專長或角色不見得有什麼關係。或許正是因為專業視野的限制，而使我們陷在某種自我設定的框架中，在外界全然不知也不在意的狀況下，過得極度痛苦。

不是因為自身責任過大而痛苦，就是因為自己的膽小卸責而苦。這其實都是「何苦？」