缺血性中風的次級預防之抗凝治療

更新於 2024/09/24閱讀時間約 4 分鐘


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心房顫動患者的抗凝血治療策略

1. 引言

🔴 直接口服抗凝血劑(DOAC)已使用十幾年,選擇適當藥物和劑量變得更加複雜 🟢 本文將針對三類脆弱人群討論DOAC的使用:

  • 曾經中風的患者
  • 腎功能不佳的患者
  • 高齡患者

2. 曾經中風患者的抗凝血治療

🔵 四個主要DOAC臨床試驗(RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF)的綜合分析:

  • DOAC在預防中風和系統性栓塞方面優於華法林
  • DOAC顯著降低出血性中風和顱內出血的風險
  • DOAC略微增加胃腸道出血風險

🔴 針對曾經中風患者的亞組分析:

  • DOAC在預防再次中風方面與華法林相當
  • Dabigatran 110mg和Apixaban在降低主要出血風險方面優於華法林

🟢 韓國健保資料庫分析:

  • DOAC組在預防缺血性中風、主要出血和全因死亡率方面優於華法林組
  • 標準劑量DOAC比低劑量DOAC和華法林更有效且更安全

3. 腎功能不佳患者的抗凝血治療

🔵 DOAC依賴腎臟排泄的程度(從高到低):

  • Dabigatran (80%)
  • Edoxaban (50%)
  • Rivaroxaban (35%)
  • Apixaban (27%)

🔴 腎功能不佳患者使用DOAC的建議:

  • Dabigatran: CCr < 30 mL/min 不建議使用
  • Edoxaban, Rivaroxaban, Apixaban: CCr < 15 mL/min 不建議使用(台灣)
  • 美國FDA已批准Apixaban用於透析患者

🟢 嚴重腎功能不全患者的DOAC療效和安全性:

  • Apixaban在預防中風和降低主要出血風險方面表現最佳
  • Dabigatran 150mg在預防中風方面效果顯著,但出血風險較高
  • Rivaroxaban在腎功能正常患者中可能增加出血風險

4. 高齡患者的抗凝血治療

🔵 高齡是心房顫動和中風的重要風險因素:

  • 心房顫動患者的中風風險是同齡非心房顫動患者的4-5倍
  • 心房顫動導致的中風死亡率是非心房顫動中風的2倍

🔴 DOAC在高齡患者中的表現:

  • 預防中風的效果隨年齡增長而增強
  • 主要出血風險與華法林相當,但顱內出血風險顯著降低

🟢 Apixaban在高齡患者中的優勢:

  • 在降低中風和主要出血風險方面表現最佳
  • 唯一將年齡納入減量標準的DOAC

5. DOAC劑量調整策略

🔵 Apixaban (ABC原則):

  • Age ≥ 80歲
  • Body weight ≤ 60kg
  • Creatinine ≥ 1.5mg/dL
  • 符合兩項以上時,建議從5mg BID減至2.5mg BID

🟢 其他DOAC主要根據腎功能調整劑量

6. 中風後恢復抗凝血治療的時機

🔴 中風後過早使用抗凝血藥物的風險:

  • 出血轉化(Hemorrhagic transformation)風險增加
  • 大腦血腦屏障受損加劇出血風險

🟢 出血轉化的風險因素:

  • 中風範圍大
  • 皮質區受累
  • 心源性栓塞
  • 高血糖
  • 低血小板計數

🔵 過去建議:

  • 通常在中風後1-2週恢復抗凝血治療
  • 歐洲中風學會提出的13612法則:
    • TIA: 1天後
    • 輕度中風: 3天後
    • 中度中風: 6天後
    • 重度中風: 12天後

🔴 新的研究支持更早期恢復抗凝血治療:

  1. ELAN研究(2022):
    • 比較4天內(早期)和5-10天(延遲)恢復抗凝血治療
    • 早期組在預防缺血性中風和整體事件方面表現更好
    • 兩組間出血風險無顯著差異
  2. TIMING研究(2023):
    • 基於影像學評估的分組: 輕度/中度中風(< 1.5cm): 48小時內給藥 重度中風(> 1.5cm): 6-7天給藥
    • 早期組在30天和90天隨訪中,缺血性中風復發率更低
    • 兩組間顱內出血和血管性死亡無顯著差異

🔵 新的建議:

  • 可以比13612法則更早恢復抗凝血治療
  • 輕度/中度中風: 可在48小時內恢復
  • 重度中風: 可在6-7天恢復
  • 有明顯出血轉化的患者仍需延遲治療

結論

🔴 DOAC在預防中風和降低出血風險方面優於華法林,特別是在脆弱人群中 🔵 Apixaban在多數情況下表現最佳,尤其適用於腎功能不全和高齡患者 🟢 中風後可以更早恢復抗凝血治療,但需根據患者個體情況和影像學結果決定具體時機

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本文探討慢性腎臟病(CKD)患者在抗凝治療中所面臨的挑戰與解決策略,重點分析心房顫動(AF)與CKD的關係及最新的治療趨勢。文章提到對抗凝藥物的選擇及使用建議,特別強調Apixaban的應用並提供劑量調整策略,同時涵蓋實踐中的臨床指引與未來研究方向,以助於改善CKD患者的治療效果。
本文探討了心衰竭的現況、住院率和死亡率的變化、HFpEF與HFrEF的差異、CKM綜合徵的重要性、腎功能檢查的必要性以及新興療法如SGLT2抑制劑與費內瑞酮的研究結果。強調多專科合作和綜合治療策略在心衰竭患者管理中的關鍵角色,並提供了針對心衰竭的藥物使用順序及安全性考慮。
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李任光 醫師 台大醫院 Updates in the Incidence, Pathogenesis, and Clinical Manifestation of Venous Thromboembolism (VTE) in Cancer Patients - PE and DVT 癌症
1. STEMI 治療現狀 🔴 早期 PCI 是 STEMI 治療的關鍵,可顯著降低死亡率 🔵 美國 STEMI 發生率下降,但許多地區仍在增加 🟢 許多患者未能在建議時間內接受 PCI,導致死亡率增加 2. 心室卸載 (Ventricular Unloading) 概念 🔴 卸載
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