缺血性中風的次級預防之抗凝治療

心房顫動患者的抗凝血治療策略

1. 引言

🔴 直接口服抗凝血劑(DOAC)已使用十幾年,選擇適當藥物和劑量變得更加複雜 🟢 本文將針對三類脆弱人群討論DOAC的使用:

• 曾經中風的患者
• 腎功能不佳的患者
• 高齡患者

2. 曾經中風患者的抗凝血治療

🔵 四個主要DOAC臨床試驗(RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF)的綜合分析:

• DOAC在預防中風和系統性栓塞方面優於華法林
• DOAC顯著降低出血性中風和顱內出血的風險
• DOAC略微增加胃腸道出血風險

🔴 針對曾經中風患者的亞組分析:

• DOAC在預防再次中風方面與華法林相當
• Dabigatran 110mg和Apixaban在降低主要出血風險方面優於華法林

🟢 韓國健保資料庫分析:

• DOAC組在預防缺血性中風、主要出血和全因死亡率方面優於華法林組
• 標準劑量DOAC比低劑量DOAC和華法林更有效且更安全

3. 腎功能不佳患者的抗凝血治療

🔵 DOAC依賴腎臟排泄的程度(從高到低):

• Dabigatran (80%)
• Edoxaban (50%)
• Rivaroxaban (35%)
• Apixaban (27%)

🔴 腎功能不佳患者使用DOAC的建議:

• Dabigatran: CCr < 30 mL/min 不建議使用
• Edoxaban, Rivaroxaban, Apixaban: CCr < 15 mL/min 不建議使用(台灣)
• 美國FDA已批准Apixaban用於透析患者

🟢 嚴重腎功能不全患者的DOAC療效和安全性:

• Apixaban在預防中風和降低主要出血風險方面表現最佳
• Dabigatran 150mg在預防中風方面效果顯著,但出血風險較高
• Rivaroxaban在腎功能正常患者中可能增加出血風險

4. 高齡患者的抗凝血治療

🔵 高齡是心房顫動和中風的重要風險因素:

• 心房顫動患者的中風風險是同齡非心房顫動患者的4-5倍
• 心房顫動導致的中風死亡率是非心房顫動中風的2倍

🔴 DOAC在高齡患者中的表現:

• 預防中風的效果隨年齡增長而增強
• 主要出血風險與華法林相當,但顱內出血風險顯著降低

🟢 Apixaban在高齡患者中的優勢:

• 在降低中風和主要出血風險方面表現最佳
• 唯一將年齡納入減量標準的DOAC

5. DOAC劑量調整策略

🔵 Apixaban (ABC原則):

• Age ≥ 80歲
• Body weight ≤ 60kg
• Creatinine ≥ 1.5mg/dL
• 符合兩項以上時,建議從5mg BID減至2.5mg BID

🟢 其他DOAC主要根據腎功能調整劑量

6. 中風後恢復抗凝血治療的時機

🔴 中風後過早使用抗凝血藥物的風險:

• 出血轉化(Hemorrhagic transformation)風險增加
• 大腦血腦屏障受損加劇出血風險

🟢 出血轉化的風險因素:

• 中風範圍大
• 皮質區受累
• 心源性栓塞
• 高血糖
• 低血小板計數

🔵 過去建議:

• 通常在中風後1-2週恢復抗凝血治療
• 歐洲中風學會提出的13612法則:
• • TIA: 1天後
  • 輕度中風: 3天後
  • 中度中風: 6天後
  • 重度中風: 12天後

🔴 新的研究支持更早期恢復抗凝血治療:

1. ELAN研究(2022):
2. • 比較4天內(早期)和5-10天(延遲)恢復抗凝血治療
   • 早期組在預防缺血性中風和整體事件方面表現更好
   • 兩組間出血風險無顯著差異
2. TIMING研究(2023):
3. • 基於影像學評估的分組: 輕度/中度中風(< 1.5cm): 48小時內給藥 重度中風(> 1.5cm): 6-7天給藥
   • 早期組在30天和90天隨訪中,缺血性中風復發率更低
   • 兩組間顱內出血和血管性死亡無顯著差異

🔵 新的建議:

• 可以比13612法則更早恢復抗凝血治療
• 輕度/中度中風: 可在48小時內恢復
• 重度中風: 可在6-7天恢復
• 有明顯出血轉化的患者仍需延遲治療

結論

🔴 DOAC在預防中風和降低出血風險方面優於華法林,特別是在脆弱人群中 🔵 Apixaban在多數情況下表現最佳,尤其適用於腎功能不全和高齡患者 🟢 中風後可以更早恢復抗凝血治療,但需根據患者個體情況和影像學結果決定具體時機