1. 引言
🔴 直接口服抗凝血劑(DOAC)已使用十幾年,選擇適當藥物和劑量變得更加複雜 🟢 本文將針對三類脆弱人群討論DOAC的使用:
- 曾經中風的患者
- 腎功能不佳的患者
- 高齡患者
2. 曾經中風患者的抗凝血治療
🔵 四個主要DOAC臨床試驗(RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF)的綜合分析:
- DOAC在預防中風和系統性栓塞方面優於華法林
- DOAC顯著降低出血性中風和顱內出血的風險
- DOAC略微增加胃腸道出血風險
🔴 針對曾經中風患者的亞組分析:
- DOAC在預防再次中風方面與華法林相當
- Dabigatran 110mg和Apixaban在降低主要出血風險方面優於華法林
🟢 韓國健保資料庫分析:
- DOAC組在預防缺血性中風、主要出血和全因死亡率方面優於華法林組
- 標準劑量DOAC比低劑量DOAC和華法林更有效且更安全
3. 腎功能不佳患者的抗凝血治療
🔵 DOAC依賴腎臟排泄的程度(從高到低):
- Dabigatran (80%)
- Edoxaban (50%)
- Rivaroxaban (35%)
- Apixaban (27%)
🔴 腎功能不佳患者使用DOAC的建議:
- Dabigatran: CCr < 30 mL/min 不建議使用
- Edoxaban, Rivaroxaban, Apixaban: CCr < 15 mL/min 不建議使用(台灣)
- 美國FDA已批准Apixaban用於透析患者
🟢 嚴重腎功能不全患者的DOAC療效和安全性:
- Apixaban在預防中風和降低主要出血風險方面表現最佳
- Dabigatran 150mg在預防中風方面效果顯著,但出血風險較高
- Rivaroxaban在腎功能正常患者中可能增加出血風險
4. 高齡患者的抗凝血治療
🔵 高齡是心房顫動和中風的重要風險因素:
- 心房顫動患者的中風風險是同齡非心房顫動患者的4-5倍
- 心房顫動導致的中風死亡率是非心房顫動中風的2倍
🔴 DOAC在高齡患者中的表現:
- 預防中風的效果隨年齡增長而增強
- 主要出血風險與華法林相當,但顱內出血風險顯著降低
🟢 Apixaban在高齡患者中的優勢:
- 在降低中風和主要出血風險方面表現最佳
- 唯一將年齡納入減量標準的DOAC
5. DOAC劑量調整策略
🔵 Apixaban (ABC原則):
- Age ≥ 80歲
- Body weight ≤ 60kg
- Creatinine ≥ 1.5mg/dL
- 符合兩項以上時,建議從5mg BID減至2.5mg BID
🟢 其他DOAC主要根據腎功能調整劑量
6. 中風後恢復抗凝血治療的時機
🔴 中風後過早使用抗凝血藥物的風險:
- 出血轉化(Hemorrhagic transformation)風險增加
- 大腦血腦屏障受損加劇出血風險
🟢 出血轉化的風險因素:
- 中風範圍大
- 皮質區受累
- 心源性栓塞
- 高血糖
- 低血小板計數
🔵 過去建議:
- 通常在中風後1-2週恢復抗凝血治療
- 歐洲中風學會提出的13612法則:
- TIA: 1天後
- 輕度中風: 3天後
- 中度中風: 6天後
- 重度中風: 12天後
🔴 新的研究支持更早期恢復抗凝血治療:
- ELAN研究(2022):
- 比較4天內(早期)和5-10天(延遲)恢復抗凝血治療
- 早期組在預防缺血性中風和整體事件方面表現更好
- 兩組間出血風險無顯著差異
- TIMING研究(2023):
- 基於影像學評估的分組: 輕度/中度中風(< 1.5cm): 48小時內給藥 重度中風(> 1.5cm): 6-7天給藥
- 早期組在30天和90天隨訪中,缺血性中風復發率更低
- 兩組間顱內出血和血管性死亡無顯著差異
🔵 新的建議:
- 可以比13612法則更早恢復抗凝血治療
- 輕度/中度中風: 可在48小時內恢復
- 重度中風: 可在6-7天恢復
- 有明顯出血轉化的患者仍需延遲治療
結論
🔴 DOAC在預防中風和降低出血風險方面優於華法林,特別是在脆弱人群中 🔵 Apixaban在多數情況下表現最佳,尤其適用於腎功能不全和高齡患者 🟢 中風後可以更早恢復抗凝血治療,但需根據患者個體情況和影像學結果決定具體時機
