5.2 tPA 靜脈溶栓的 4.5 小時窗，該如何選擇？
急性缺血性腦中風（Acute Ischemic Stroke, AIS） 的治療黃金時機極為重要，其中 組織型纖維溶解酶原活化劑（tPA, Tissue Plasminogen Activator） 是目前最有效的靜脈溶栓治療。根據臨床研究，tPA 在 發病 4.5 小時內給予 能顯著改善預後，降低殘疾率。然而，不是所有病人都適合 tPA，如何在短時間內做出正確決策，是急診醫師的關鍵任務。
本篇文章將探討：
✅ tPA 的作用機制與治療時間窗
✅ 4.5 小時內的適應症與禁忌症
✅ 如何決定病人是否適合靜脈溶栓？
✅ tPA 溶栓的併發症與處置
🔹 1. tPA 溶栓的作用機制與時間窗
tPA（如 Alteplase, rt-PA）是一種血栓溶解劑，能夠活化纖維蛋白溶解系統，溶解動脈血栓，恢復腦部血流。但這項治療的效果與時間高度相關，越早施打效果越好，超過 4.5 小時後給予可能弊大於利。
⏳ 黃金治療時間
📌 「Time is Brain！」→ 每延遲 15 分鐘，病人預後就會惡化！
🔹 2. 誰適合接受 tPA 溶栓？
根據 美國心臟協會（AHA）與美國腦中風學會（ASA） 的指引，tPA 的適應症與禁忌症如下：
✅ tPA 的適應症
病人符合以下條件即可考慮溶栓：
1️⃣ 發病時間 < 4.5 小時內
2️⃣ 臨床診斷為急性缺血性腦中風（AIS），且症狀影響日常功能
3️⃣ CT 無明顯出血或大範圍梗塞跡象
4️⃣ 年齡 ≥ 18 歲
🔹 3. 誰不能接受 tPA？（tPA 禁忌症）
🔴 絕對禁忌症（絕不能使用）
📌 有以下任何一項，tPA 立即排除！
📌 「CT 有出血、近期大出血、凝血異常、極端高血壓」= 禁用 tPA！
🔹 4. 3-4.5 小時內 tPA 施打的額外考量
在 3-4.5 小時區間內，tPA 仍可使用，但需額外考慮以下風險：
🔸 年齡 > 80 歲（高齡者出血風險增加）
🔸 NIHSS（中風評分）> 25 分（大範圍中風，出血風險較高）
🔸 合併糖尿病 + 既往中風史（再中風風險高）
🔸 使用 DOAC（直接口服抗凝劑）但未停藥 > 48 小時
📌 若病人年齡高、病情重、合併糖尿病或使用抗凝藥，需謹慎評估 tPA 風險！
🔹 5. 如何決定病人是否適合靜脈溶栓？（tPA 決策流程）
✅ 疑似腦中風病人進入急診，立即啟動 Stroke Code
1️⃣ 確認發病時間是否 < 4.5 小時？（超過則排除 tPA）
2️⃣ 進行腦部 CT，確認是否無出血？（有出血則排除 tPA）
3️⃣ 評估禁忌症，如近期出血、凝血異常、高血壓等
4️⃣ 若符合條件，立即準備 tPA（Alteplase 0.9 mg/kg，最大劑量 90 mg）
5️⃣ 施打後監測 24 小時，避免出血併發症
📌 「tPA 在 4.5 小時內給越早，效果越好！」
🔹 6. tPA 溶栓的併發症與處理方式
🩸 主要併發症：顱內出血（ICH）
- 施打 tPA 後 最嚴重的風險是顱內出血，發生率約 6%
- 若病人出現 意識改變、血壓突然升高、頭痛加劇，需立即停藥並安排 CT
🛑 ICH 應對策略
🔸 立即停用 tPA
🔸 緊急腦部 CT 排除出血範圍
🔸 使用凝血劑逆轉 tPA 作用（如 Cryoprecipitate, Tranexamic Acid）
🔸 控制血壓（目標 SBP < 140 mmHg）
📌 監測 24 小時內出血風險，若病人突然惡化，立即 CT 確認是否顱內出血！
🛑 結語：如何正確選擇 tPA？
✅ tPA 必須在 4.5 小時內給予，越早施打效果越好！
✅ 先用 CT 排除出血性腦中風，確保病人符合適應症
✅ 3-4.5 小時內施打需謹慎評估年齡、糖尿病、中風史等風險
✅ 施打 tPA 後需密切監測 24 小時，防止顱內出血併發症
🚑 「缺血性腦中風 + 4.5 小時內發病 = 儘早考慮 tPA！」 🚑
