離開醫院進入基層後，基本上沒什麼適應問題。很多時候來診所的患者不知道我是風濕免疫專科醫師(一部分可能也是我們這些特殊科別醫師比較少離開醫院去到基層)，但處理的疾病大多圍繞在損傷與疼痛，比起動輒肺部侵犯、腎臟侵犯、神經系統侵犯、全身骨骼關節肌肉變化的風濕免疫科而言，算是令人少了些膽戰心驚。
而處理疼痛這件事，重點在好好聽、用心看、做些理學測試、必要的時候使用影像學檢查，施用在醫院就已經常常在打的導引注射技巧，使用大家都聽得懂的方式設計符合對象的運動訓練，最後也許搭配一些適合的靜脈營養點滴治療；相比在醫院什麼都要做，什麼都要追蹤，山上海邊都要跑，作為內科系罕見疾病診斷科，還要不斷行走在新知與臨床實操之間，嘗試解決大家看不懂的病...相較起來在基層要解決的事情實在是少了。
但身為特殊科別，還是會在診間辨識或是處理些「自家的病」，畢竟風濕免疫科跟疼痛相關的機轉太多了，從免疫本病造成的各種軟組織發炎、細胞激素引發的中樞性疼痛、到長期使用藥物相關的骨鬆、骨折疼痛、營養匱乏；最後，隨著藥物進展，很多免疫疾病患者都能維持與未患病者相同的體能狀態與活動度，那麼挫傷、扭傷、拉傷、骨折這類急性損傷也都會出現在免疫疾病患者身上。
此時一個在醫院時不認為有那麼重要的臨床疑問，逐漸凝聚在我心中，我嘗試簡略的搜尋了網路上的衛教文章、廠商的說明、近年比較大型的研究結果，然後我知道，這個疑問需要被解答了。這個臨床問題就是：「免疫疾病的患者，能夠使用增生療法嗎？」
在醫院的時候，我們學習到的知識通常告訴我們「不行」。但細究這個「不行」的族群，說的是「免疫疾病造成的發炎」，類風溼性關節炎的手腕關節、僵直性脊椎炎 (這個病其實應該被稱作血清陰性關節病) 的肌腱病、紅斑狼瘡的關節肌肉痛、修格蘭氏症的廣泛中樞性疼痛，這種疼痛是因為免疫本病的影響，疾病造成身體的各種狀態失衡，處理疼痛不會改變免疫平衡，治療應該要把免疫系統調控回正常、局部的發炎則是注射類固醇先行壓制，若是使用召喚免疫系統前來的增生療法，召喚來更多不平衡的免疫細胞，這把火只會越來越大－－這在「以機轉為基礎的推理」上都是非常的合理，
但是，免疫疾病患者的疼痛，只能是免疫本病所造成的嗎？當然不是。若是發生在免疫疾病患者身上的急性挫傷、韌帶肌腱扭拉傷、肌肉撕裂傷、骨折、神經壓迫等等，這些在一般族群身上會被評估可以使用增生療法的狀態下，免疫疾病患者族群，還是真的不能使用增生療法嗎？
經過廣泛閱讀後，因為這不是一個能夠做大規模試驗驗證的臨床問題，且回答「不能」遠比回答「什麼狀態下可以，應該先評估什麼問題，做完應該要注意什麼問題」來的容易得多，我決定花點時間在此依據「以機轉為基礎的推理」下進行討論，先從不同組織損害後修復的機轉開始，逐步進入到內生物質、外來物質如何促進修復過程；外來物質包含藥物如何干擾修復過程，被認識為中性的部分侵入性處置療法，最後加入一些疾病個論，與我個人的看法。
以上應該會使用好幾篇文章的篇幅，來嘗試討論這一個有意思的臨床問題，若是對這議題有興趣，而對推導過程無條件信賴我的，那麼我的結論先總結於下：「要先確認此疼痛沒有免疫本病介入、評估疾病的特殊性、正在使用藥物的類型、再謹慎的選用適合的促修復因子 (在此先說，不會是高濃度葡萄糖)。」
最後，大眾所認知的「完美修復」，意即「回到組織受損前的正常功能」，這是一個「機率事件」。這個機率大致上從受傷當下即被決定在一個範圍內，決定機率大小的包含了創傷機轉、創傷當下狀態、年齡、自我修復能力、共病、體能與營養狀態，然後才是介入治療與後續訓練方式。也有些損傷太過嚴重或者血液供應太少、活動度太高的部位，其完美修復的機率是「0」，治療的目標在於減痛、訓練穩定性、構築日後損傷較小的代償方式。
上面所敘述關於「修復的機率」，是我在這幾個月處理損傷與疼痛問題時，發現到醫師與患者之間認知差異最大的點。無論是固定、止痛、復健、補充修復相關營養素、使用各式的增生治療，這都是在「增加修復的機率」，而不是「打了會好，不打不會好」。
我也很常跟面前求診的年輕人說：「你這種狀況不需要打針吃藥，前兩週固定、減少負重，不痛之後開始伸展跟緩慢增加運動訓練即可」。這是因為其年齡、受損機轉、創傷狀態讓他的修復機率極高，不需要額外增加什麼促修復因子，只要營造好的環境等待即可。注意「休息的時間」也是一種治療，若已經是組織勞損卻無法停止持續破壞，這本質上跟反覆慢性發炎的免疫疾病沒什麼不同，需要的是強制休息跟營養補充，在選用適合的修復因子療法之前，必須要保證施打完後能有足夠的休息時間 (避免浪費，增生療法很貴的)。
作為系列文章的開頭，當然念想要來的宏大一點。至於何時能夠完成這整個架構...大家就隨意吧，如果發現這系列文都沒什麼在動，去臉書粉專提醒一下也行，我有看到的話會稍微挪個兩下的。
圖片引用自Häggström，Mikael（2014）大致描述了複雜的軟組織修復過程，日後我們討論各個因子對修復的影響時，會再度嘗試把一些內生外來物質放入來討論。
