心源性休克中的二尖瓣逆流：微創修復的潛力與證據需求
心源性休克是一種危急且死亡率極高的狀況，而同時併存的瓣膜性心臟病，特別是二尖瓣逆流（Mitral Regurgitation, MR），會顯著惡化患者預後。根據歐洲心臟學會的指引，高達7%的心源性休克患者可能伴有二尖瓣逆流。一項研究更指出，在非特異性心源性休克患者中，約有40%至少患有一種顯著的瓣膜疾病，其中二尖瓣逆流的發生率約為20%，並可導致死亡風險增加約60%。鑑於其對患者生存率的嚴重影響，尋求有效的治療策略至關重要。
微創治療的崛起：二尖瓣緣對緣修復術過去，對於心源性休克合併功能性二尖瓣逆流的患者，外科手術介入往往面臨較大阻力。然而，隨著醫療技術的進步，經導管二尖瓣緣對緣修復術（Mitral TEER）作為一種微創治療選項應運而生，為這些高風險患者提供了新的希望。此技術可在不涉及大型開胸手術的情況下，有效減少二尖瓣逆流的程度。
初步觀察性數據的積極成果
自2020年起，多項國際研究和登記數據顯示了Mitral TEER在心源性休克患者中的潛力。一項包含140名接受Mitral TEER治療的心源性休克患者的數據指出，高達90%的患者成功將重度二尖瓣逆流降低至輕度以下。儘管這類患者預期的住院死亡率約為60%，但接受Mitral TEER治療後的住院死亡率顯著降低至15.6%，90天死亡率為30%。此外，來自美國的TVT登記數據也支持了這些觀察，其涵蓋近3,800例患者，顯示技術成功率同樣達到90%，住院死亡率為9.1%。這些數據共同表明，成功減少二尖瓣逆流與改善患者預後密切相關。此類手術即使在患者使用葉克膜、主動脈內氣球幫浦或多種升壓劑的情況下，仍可安全執行，且極少引起嚴重的血流動力學不穩定或程序性併發症。
隨機對照試驗的需求與未來挑戰
儘管觀察性數據令人鼓舞，但心源性休克的整體死亡率在過去二十年來並未顯著改善，仍維持在35%至40%。這凸顯了僅憑觀察性研究可能不足以引導臨床實踐的缺陷，正如其他重症照護領域的經驗所示。因此，嚴謹的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trials, RCTs）對於確定Mitral TEER在心源性休克患者中的確切療效至關重要，以期從根本上降低患者的長期死亡率。
為此，一項名為「MINOS」的隨機對照試驗正在進行中，旨在評估Mitral TEER在特定心源性休克患者中的效果。該試驗將招募144名Sky D或C級心源性休克、且無法脫離升壓劑或呼吸器支持的患者，並將其隨機分配至接受Mitral TEER或標準照護組。試驗排除了院外心跳停止、在過去48小時內接受過再灌注治療，以及患有退化性二尖瓣逆流且適合外科手術的患者。
關鍵的患者選擇考量
進行Mitral TEER的患者選擇需極為謹慎。首先，患者必須在解剖學上適合接受此類修復。其次，患者應保持相對的血流動力學穩定，不適用於快速惡化的休克患者。此外，醫院必須具備充足的資源和多學科團隊支持。
值得注意的是，若患者在接受冠狀動脈再灌注（如PCI）後48小時內，且主要為缺血性功能性二尖瓣逆流，可能會被排除在即刻的Mitral TEER治療之外。這是因為在再灌注後，這類二尖瓣逆流有可能自行緩解。對於瓣葉脫垂（如腱索或乳頭肌斷裂）等更嚴重的瓣膜結構損傷，通常會優先考慮外科手術，或在外科手術不適用時才考慮介入治療。
將Mitral TEER與更先進的心臟支持療法（如左心室輔助裝置或心臟移植）進行比較時，醫界常有爭論。儘管Mitral TEER並非這些終極療法的替代品，但它提供了一個相對安全（併發症風險低於2%）且有效的過渡方案。透過減少二尖瓣逆流，Mitral TEER能穩定患者病情，改善其整體狀態，使其在未來更適合作為擇期手術接受輔助裝置植入或心臟移植的候選人，而非在病情危急、器官功能衰竭時進行緊急手術。這項技術被視為一種「脫離險境」的治療，有助於為患者爭取時間，讓他們在更好的生理狀態下評估進階治療方案。
總體而言，在精選的患者群體中，Mitral TEER已展現出改善心源性休克合併二尖瓣逆流患者預後的潛力。然而，唯有透過即將進行的隨機對照試驗，我們才能獲得更堅實的證據，以指導未來的臨床實踐，最終提升患者的長期生存率。
