清晨五點半，南方醫學中心的走廊還帶著消毒水味，販賣機緩慢運轉，像在替值夜的人打氣。監視器滴聲細碎，范先生被推進導管室前，氧氣管滑過頰側。他六十八歲，糖尿病、eGFR 35，昨夜胸悶持續到黎明，看來心導管勢在必行。護理師 Eva 把白板上的數字改成今日日期，畫了個小箭頭指向「造影」。我，值班腎臟科Fellow，把超音波探頭按在他右前胸，B 線像細雨，說明他已略有鬱積；這一點，會決定我們該給/能給多少水。
伏特加，心臟科的戰友，翻著筆記：「等張鹽水一毫升每公斤每小時，術前三小時」，「太冒險吧？」我們想起兩段歷史的拉鋸：2004 年，Merten 在《JAMA》報告以碳酸氫鈉灌注或可降低所謂 CIN；但 2018 年 Weisbord 的 PRESERVE 試驗把碳酸氫鈉與等張鹽水擺在一起，差異消失，N-乙醯半胱氨酸也一併擊沉。影像科同事補一句：「2017 年荷蘭 AMACING 說部分門診CT『不補液也行』。」我們在白板下方寫上三個選項：限制性補液、碳酸氫鈉、NAC。Eva抬頭看我：「你選哪個？」
我把探頭換到側胸，B 線稀疏了些。「限量鹽水，250 mL 作為起始，術中視血壓再加；不用碳酸氫鈉，也不開 NAC。」伏特加點頭：「走橈動脈，盡量縮短時間，對比劑用低滲、量控在 60 mL 內。」藥師饅頭把生理食鹽水與鈣劑放到推車上，提醒我們監測尿量與肌酐的 KDIGO 窗格：48 小時內上升 ≥0.3 mg/dL 或 7 日內 ≥1.5 倍才叫 AKI。定義像尺，僵固卻量不出每一次血流動盪的細節。
導管室的燈亮起時，Eva 把保暖毯往上拉，范先生小聲問：「對比劑會把腎弄壞嗎？」我說：「我們避免多餘的水，也避免多餘的藥，控制用量，守住血壓。現在的證據比二十年前踏實，但不保證零風險。」話說完，導絲已過主動脈弓，伏特加和技師交換眼色：前降支近端有90%狹窄。支架釋放的瞬間，螢幕上像有人在畫布上擦去一條陰影。整個手術 32 分鐘結束，對比劑實際用量 54 mL。回病房時，賣咖啡的機器吐出一杯稀薄的熱氣。
第一晚我們只給了總量 500 mL 的等張鹽水；夜深時他短暫低壓，伏特加選了微量Norepinephrine，放棄「再打些水」的直覺。第二天清晨肌酐從 1.9 漲到 2.1，尿袋每小時 0.6 mL/kg。Eva 說：「還在 KDIGO 的邊上。」我想起 2020 年 ACR/NKF 的共識：靜脈對比與 AKI 的因果關係常被高估，尤其在合併心血管不穩的病人，腎損傷多半是血流動力與炎症的混影。午后，他的肺部滑動音輕了，超音波的 B 線減到零星；我們沒有補第二輪水，也沒有上利尿劑催尿，只是守住血壓、避開腎毒性藥、量體重、看白板上的箭頭每日往回畫。
第三天清晨，肌酐回到 1.8。伏特加把支架影像存在雲端，Eva 把白板擦乾淨，留下兩行字：「走動、喝溫水」。范先生戴上眼鏡，看著那兩個字點了點頭。他說起年輕時在港口扛貨的日子，手掌比任何指標都誠實。窗外光線灑在販賣機的金色邊框上，機器不再嗡嗡，只偶爾響一聲，像提醒我們：治療既是選擇，也是不做的選擇。
評論：
「造影劑相關 AKI」與「造影劑誘發 AKI」之分，折射了三十年來的觀念轉彎：從把腎損傷幾乎全算在碘影頭上，到承認血流動力、敗血症、藥物與對比本身交織。PRESERVE 與 AMACING 把「碳酸氫鈉／NAC／常規補液」的優勢一一剝離，ACR/NKF 共識進一步將靜脈對比的風險歸於較低；但爭議仍在動脈內使用、重度 CKD、長程介入與高對比劑量上。資源與流程面，常規大量補液可能換來肺水腫與延遲；以超音波或血流動力監測導引的「限制性補液＋最小對比量」或許更符合現實。未決處在邊界——究竟哪些亞族群仍該被積極預防？答案不會只在藥名裡，而在持續校正的流程裡。(重勝)
參考文獻
- Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med. 2018;378(7):603–614. doi:10.1056/NEJMoa1710933
- Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Prophylactic Hydration to Protect Renal Function from Iodinated Contrast Material (AMACING). JAMA. 2017;318(8):806–813. doi:10.1001/jama.2017.11407
- Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: ACR–NKF Consensus Statements. Radiology. 2020;294(3):660–668. doi:10.1148/radiol.2019192094
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138. doi:10.1038/kisup.2012.1
- Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of Contrast-Induced Nephropathy with Sodium Bicarbonate. JAMA. 2004;291(19):2328–2334. doi:10.1001/jama.291.19.2328
