夜裡兩點，救護車把林小姐送進急診。她是 32 歲的健身教練，前一晚進行高強度深蹲訓練，今晨突然出現肌肉腫脹、尿液呈現可樂色。血檢顯示 CK 值突破 20,000 U/L，肌酸酐急升，鉀離子衝上 6.5 mmol/L。急診醫師許庭偉看著螢幕，立即想到這是典型的橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis），一個潛伏在運動、外傷與藥物之後的隱形殺手。
護理師推來等張鹽水，開足輸注，企圖把肌肉釋放的肌紅蛋白沖刷出去。是否加入碳酸氫鈉鹼化尿液，成為第一個爭論點。許庭偉想起 1980 年代日本的動物實驗顯示鹼化尿液能減少腎小管沉積，但後續臨床證據並不一致。2013 年美國的回顧性研究指出大量等張液體輸注本身才是核心，鹼化並未顯著改善腎預後。他和藥師討論後，決定優先維持等張液體 300 mL/hr，先不急於鹼化，並密切追蹤血氣與尿量。
病人的父母焦急問：「要洗腎嗎？」這個問題讓許醫師心頭一緊。血鉀高、尿量下降，透析確實可能隨時啟動。但腎臟科顧問醫師陳秀慧提醒團隊：若液體能及時維持循環、藥物穩定心電圖，或許能避免立即進入透析軌道。她引用 2000 年 Ronco 的研究與 2009 年 RENAL trial，強調在 AKI 的不同亞群，透析並非越早越好，而是需要明確指標：無法控制的高血鉀、重度代謝性酸中毒、持續少尿合併正向液體平衡，另一個不確定的是，這些研究大多是加護病房ATN患者，是否能適用在林小姐，有些跳躍。
林小姐的病程勾起許醫師對歷史的回望。1941 年倫敦大空襲時，大量被困瓦礫下的平民因肌肉壓迫而出現急性腎衰竭，Eric Bywaters 首度系統性描述「crush syndrome」，開啟橫紋肌溶解與腎臟損傷之間的連結。那時缺乏透析，死亡率高達七成；直到 Kolff 在 1940 年代末發明旋轉鼓式透析機，才給予患者新生的機會。七十多年後，透析已廣泛可得，但對臨床決策者而言，判斷「何時啟動」依舊是倫理與證據交錯的難題。
當晚 ICU 團隊跨科協作：護理師嚴密測尿，藥師計算胰島素加葡萄糖點滴速率以臨時控制血鉀，呼吸治療師待命以防心律失常惡化。凌晨三點，血鉀降至 5.8，尿量回升，每小時 50 mL。家屬看見尿袋逐漸充盈，眼神才有了光。雖然 CK 值仍高，但腎臟似乎還在努力自救。許庭偉在病歷裡寫下：「大量等張液體輸注＋暫緩鹼化，透析待明確指標。」他心裡明白，這是與時間賽跑的決策。
三天後，林小姐順利出院，腎功能雖有受損，卻未進入透析。她說自己會重新學習「適度」，不再把身體推到崩潰邊緣。對醫療團隊而言，這場戰役提醒他們，從倫敦廢墟到現代健身房，橫紋肌溶解的故事始終繞著「水、電解質、腎臟」三角轉動，而每一代治療者都在其中做出抉擇。
評論：
橫紋肌溶解症是典型的「跨場域疾病」：它出現在戰爭廢墟，也出現在健身房與藥物濫用現場。治療核心在於液體復甦，但「鹼化尿液」與「及早透析」的角色至今仍存爭議。部分觀點認為鹼化能減少肌紅蛋白毒性，另一些研究則未能顯示臨床獲益。透析的啟動同樣是灰色地帶，過早可能造成不必要風險，過晚則可能錯失挽救時機。這些爭論背後，映照的是臨床醫師在證據與現場條件間的取捨，也提醒我們：醫療不只是科學，更是倫理、經驗與資源的交織。(重勝)
參考文獻
- Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. Br Med J. 1941;1(4185):427–432. PMID: 20782578.
- Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure. Lancet. 2000;356(9223):26–30. doi:10.1016/S0140-6736(00)02430-2.
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- Brown CVR, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma. 2004;56(6):1191–1196. doi:10.1097/01.TA.0000127768.18446.6A.
