為何抗疫藥物無鬱寧無法寫入臨床指引？

在藝人婚姻風暴佔據網路話題之際，我就來整理一下剛從MedScape網站看到的重要討論：為什麼無鬱寧(fluvoxamine)在大型研究已經顯示可顯著減少染疫死亡人數，卻很少有醫藥界的「臨床指引」(clinical guideline)把無鬱寧寫進來？Omicron變種病毒勢必引發一波超級大流行，暴增的加護病床需求可能會壓垮許多國家的醫療，明明有藥可用，為什麼相關領域都這麼保守？

這篇由美國知名科學記者Esther Landhuis撰寫的文章就提到，雖然醫師現在能以「適應症外使用」的方式來開立無鬱寧治療新冠肺炎，但多數醫師是保守的，臨床指引裡沒有寫，就會選擇不開立。而制訂臨床指引的各個單位也是保守的，通常不會為了盡快拯救病人而快速增訂臨床指引，而是會擔心萬一有意料外的不良反應怎麼辦？萬一在現實世界大量使用後發現效果不彰怎麼辦？延遲寫入臨床指引是常態，倒不是針對無鬱寧才這樣。

目前有一些跟無鬱寧有關的研究還在進行中，比如今年四月由美國國家衛生院(NIH)推動的ACTIV-6研究，耗資一億一千五百萬美金，同時研究數種「老藥新用」，可能要到明年第一季才會有結果出現。其他如COVID-OUT等研究也還在進行。這些研究是要驗證，是否有什麼便宜的口服藥，可以讓染疫但還沒有嚴重症狀的病人先待在家裡，靠口服藥降低轉重症、住院的機率。

但其實，等同於phase 3的TOGETHER研究已經在今年十月底通過同儕審核，發表在高品質期刊。如果病人能按照指示把藥物乖乖吃完，可能可以減少66%的住院率，以及91%的死亡率。當然，在現實世界大量使用時，效果或許不會那麼好，但即使打個對折，這樣的成效還是很好了。

美國家庭醫師Brandon Shumway說，當病人確診新冠肺炎時，按照臨床指引就是什麼都沒做，要病人回家隔離、觀察病情變化。這讓他感到挫折。Shumway醫師在看到TOGETHER研究後發現，這是個算是安全、有長期使用經驗的老藥。對於那些不符合單株抗體使用資格的病人，開無鬱寧是他可以為這些病人做的事情。不過，因為NIH還沒把無鬱寧寫入臨床指引，他必須跟病人進行充分的討論後，由病人決定是否服用藥物。

因為Omicron變種病毒的威脅越來越大，哈佛醫學院感染科專家Paul Sax於十二月十六日在推特上說：「現在應該要考慮把無鬱寧在臨床指引裡拉到『審慎考慮使用』(consider use)的位置了」。不過到目前為止，只有約翰霍普金斯大學醫學院的臨床指引有把無鬱寧寫進去，其他臨床指引維護團體與政府組織還是習慣「等」，等更多資料，等更有鼓吹倡議的力量出現，等別人先寫入臨床指引。畢竟，如果不幸犯錯，會影響組織的公信力。

現在NIH的臨床指引還是「目前累積的證據還不足夠鼓吹或反對無鬱寧在抗疫用途的使用」。曾參與愛滋病抗病毒藥物臨床指引的Cliff Lane說，這其實就是不反對使用，”insufficuent evidence”這樣的字眼讓醫師能保留彈性。（譯註：如果寫入NIH的臨床指引，就變成醫師一定要把無鬱寧納入考量了）

在美國這個執行醫療時很重視法律觀念的國家，如果無鬱寧能通過EUA，醫師心理上比較能放開使用。沒有EUA的適應症外使用，醫師相對要負的法律責任就大得多，必須很清楚地跟病人做足夠的說明。不過，像克流感(tamiflu)這樣的藥物，也是過很久才明確寫入臨床指引，導致許多應該服藥的人沒有吃到藥。

能做事但又不好做事，美國FDA專員Woodcock醫師說：「我們國家的醫療體系的確是非常破碎，讓許多事情非常難做」。

本文摘譯自

The Challenge and Promise of Getting Oral COVID Drugs Into Practice