談社會保險與社會福利

上篇文章"醫療裡的人性陷阱"提到了社會保險與社會福利的問題。這篇文章我們再來仔細比較一下兩者的不同和台灣健保收支失衡的問題。

何謂社會保險?

社會保險的起源可溯及1881年德皇威廉一世發表社會保險詔書，宣示將以社會自治方式推行社會保險。對社會保險功不可沒的另一位政治家便是大名鼎鼎的俾斯麥首相。當時為了發展德國經濟，國家把資源投入建設，相對來說無法兼顧勞工福利。當時不少社會主義人士批判俾斯麥，批評他只求國家進步，卻視勞工福利於無物。俾斯麥為了打壓社會主義氛圍和增進勞工福利，他把承擔風險的責任轉嫁到一般的普羅大眾，意即以社會保險的方式提供社會安全的保障性。俾斯麥曾在著作中提到:"我的想法是爭取工人階級，或者應該説是，賄賂他們，將國家視爲一個爲他們而存在並希望爲他們提供福利的社會機構。"在1883年創立以藍領工人為對象，實施的健康保險。此後德國亦在1884年制定勞災保險，並於1889年實施年金保險。

簡單的說，社會保險就是大家一起出錢，來面對未來可能會發生的疾病、失能失業、死亡等各種事件。台灣目前有的社會保險有長期照顧保險(長照險)、全民健保、勞災、國民年金與失業保險等五大社會保險。

社會保險具"強制性"，避免風險高低不同的人選擇性加保。舉例來說，就算你從不感冒，也是要參加全民健保，照樣繳保費(不然生病只能自費看診)。

社會保險的收入主要來自於雇主或雇員繳納的保費。而保費的多少通常基於工資總額。賺的多，繳的保費就高。而且由於社會保險收入來自保費，理論上並不造成國家財政負擔。但國家通常會給予一定比例的補貼，如德國就規定政府應補貼法定年金保險支出金額的25%。

綜合以上所言，社會保險藉由"強制全體的參與"分散了"個體的風險"。意即"彼此互助，均分風險。"是故國家在社會保險中補貼的越多，就越削弱社會保險的特性。

何謂社會福利?

《禮記‧禮運‧大同篇》：「故人不獨親其親，不獨子其子。使老有所終，壯有所用，幼有所長，矜寡孤獨廢疾者皆有所養。」

這一番話揭示了社會福利的中心思想: "救助弱者"。

因應社會環境變遷所引發的社會問題，讓國民在遇到生育、老年、疾病、身心障礙、死亡、失業、貧窮、緊急危難等生命中的緊急或危機事件時，可得到政府適足的支持與協助，維護其基本的生活水準。

與社會保險不同，社會福利是藉由國家的力量去幫助特定的弱勢團體。所以社會福利的來源是由國家出錢，而扶助對象就不是一般大眾，而是兒童、孕婦、老人、身心障礙者或是容易被施暴者等等的個體。

根據行政院的國情簡介，在台灣，社會福利分為七大類：兒童及青少年福利、婦女福利、老人福利、身心障礙福利、保護服務、社會救助、社會保險。

(行政院這裡指的社會保險，主要是涵蓋國民年金和全民健保的範疇。政府對於身心障礙或中低收入者各有程度不一的保費補助。)

這裡就衍生了兩個問題:

1. 那全民健保到底是社會福利還是社會保險?或兩者皆是?
2. 全民健保虧損的真正原因為何?

全民健保就像曖昧不清的愛情

全民健保，像極了愛情，這流行一時的網路用語還真好用。

但也恰恰反映了制度的畸形之處。

政府在理應自負盈虧的社會保險中介入太多。大病小病全都包，使得國民對於全民健保產生錯誤的期待，導致原本應是"社會保險"的全民健保，被曲解為"社會福利"。"彼此互助，分散風險"的美意變成了"健保應該包山包海，便宜又大碗"這種畸形思維。健保的虧損原因除了人性的貪跟浪費之外，更重要的是政府長期打腫臉充胖子，來維持一個不健康的制度所致。全民健保的收入主要來自保費，如果健保給付的項目和支出越多，根據社會保險的概念，理論上只要增加保費即可。但台灣民眾已被慣壞，只要增加點保費就覺得自己被剝削，社會保險的精神蕩然無存。為了選票，無論誰執政，都沒人願意把保費上調到夠。於是政府只好實施總額制度，並且一直壓縮健保點值，壓低藥價，壓低醫療行為的價值，一整個節流(cost down)到底。無疑是飲鴆止渴。

任性使用社會保險的後果就是破產，台灣人應該要認清現實。社會保險最終的目的，是要讓"人人看得起病"，而不是"用比其他國家更便宜的價格看任何病"。羊毛出在羊身上，政府去補洞也只是拿納稅人的錢去補，到最後業力反彈，反而要花上更多錢去看病。