膀胱機能喪失，保險公司拒賠傷害險，法官怎麼說？？| 保險解析度

膀胱機能喪失，保險公司拒賠傷害險，法官怎麼說？？| 保險解析度

膀胱機能喪失之個案事實：

民國98年時小析從自家屋頂跌落，因為傷及腰椎，導致中樞神經遺存顯著障礙，終身只能從事輕便工作，符合保險契約所約定的7級失能。保險公司以小析曾確診「重度憂鬱症」，心情起伏大，認定本次事故是「自殺」導致的傷害。小析提起Ａ訴訟，請求保險公司依約給付保險金，Ａ訴訟之法官認定無具體事實可以證明小析有自殺之可能，判決保險公司應給付7級失能保險金200萬元整。

將近五年後，小析傷勢惡化導致膀胱機能喪失，經鑑定已符合膀胱機能永久喪失，為3級失能，保險公司主張膀胱機能喪失與小析98年的傷勢無因果關係，而拒絕給付加重後之失能保險金，因此小析提起Ｂ訴訟。

因為同一個保險事故提起兩次訴訟的案件不算常見，本次文章主要針對Ｂ訴訟的部分提出討論，經過將近五年，小析的傷勢惡化，還在原本投保傷害保險契約的理賠範圍內嗎？

如果之前有參與過保險解析度的傷害險課程，對於這樣的案例類型應該不會感到陌生，我們一起來複習一下判斷的過程。

小析在意外事故發生的當下並無既存的疾病，在事故發生後，傷勢產生一連串惡化的連鎖關係，理賠的關鍵在於前開傷勢是否有很高的機率導致「膀胱機能喪失」，又或者是有新的原因介入，才導致「膀胱機能喪失」之結果。

小析在事故發生的當下確實尚未出現膀胱機能的障礙，保險公司主張老化、懷孕生產或是使用憂鬱症藥物，都有可能導致骨盆肌鬆弛影響膀胱機能。

雖然老化、懷孕或是服用藥物，有可能影響膀胱機能，但都不至於使膀胱機能完全喪失。小析僅42歲，無其他外傷或是神經疾患的情況下，難以導致如此嚴重的結果。法官藉由小析的病歷及函詢榮民總醫院、台大醫院的結果判斷，合理推論小析膀胱機能永久喪失，與98年從屋頂跌落傷及腰椎有關。

由上可知，小析膀胱機能喪失有很高的機率是98年腰椎傷勢導致，並非如保險公司所說是後來新生的疾病，因而認定膀胱機能喪失與腰椎傷勢有相當因果關係。從受傷後，一連串的傷勢惡化，成立了一個連鎖的因果關係，且惡化的過程中並未有新的原因介入，而導致這個連鎖因果關係的原因即為98年的腰椎傷勢，經Ａ訴訟認定，98年確實為意外事故，保險公司應給付失能保險金，保險公司也已依約給付7級失能保險金，而後傷勢惡化的部分，保險公司亦應負責。Ｂ訴訟法官認定，小析膀胱機能喪失導致三級失能，與98年屋頂跌落傷及腰椎為同一保險事故，保險公司應給付失能加重之保險金，共300萬元整。

結論

雖然小析在事故發生當時並未有膀胱機能喪失之情形，且也已經過多年，但若能證明與事故有『相當因果關係』，保險公司仍應負理賠責任。