一、前言故事
王小姐投保了一張「癌症醫療險」，每月固定繳交保費。幾年後她因罹患癌症接受一項新型手術，醫療費用高昂，於是提出理賠申請。沒想到保險公司卻以保單條款中「非必要醫療行為不在保障範圍內」為由，拒絕理賠。
王小姐不解：這明明是醫師建議的正規療程，怎麼會被視為「非必要」？她最後只能走上司法途徑。
這樣的案例，其實在保險糾紛中屢見不鮮。關鍵就在於──保險契約條款該如何解釋？二、保險契約的特性：定型化契約
一般契約的內容，多由雙方協商決定；但保險契約卻不同。
保險公司會事先制定一套條款，保戶只能「要或不要」，缺乏討價還價的空間。這種契約類型，就是所謂的 定型化契約。
由於保戶對條款內容幾乎沒有修改權限，加上保險商品設計複雜、文字專業，往往會造成「資訊不對等」的問題。保險公司若刻意在條款中埋下模糊或限制性文字，可能導致保戶在發生事故時無法獲得應有的保障。
因此，法律特別透過 保險法第54條第2項 來保障保戶的權益。
三、保險法第54條第2項的規定
「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」
這條文蘊含三個層次的意義：
- 探求真意：法院在解釋保險契約時，不能只看字面文字，而要理解雙方當初的真實意思。
- 不得拘泥文字：條款文義不是唯一標準，法院會從契約目的、商品名稱、保險公司廣告與業務員說明去判斷。
- 有利於被保險人解釋：條款若存在疑義，法律要求應採取對保戶最有利的解釋。
四、最高法院的見解：92年度台上字第2710號判決
最高法院在此判決中特別指出：
「惟按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。」
五、結論
保險的本質，是提供保障與風險分散。但若保險公司藉由模糊條款拒賠，就失去了保險的功能。正因如此，保險法第54條第2項 明文規定契約解釋原則，最高法院亦多次判決支持保戶的立場。
因此，當您面對保險公司拒賠時，別急著認輸。法律已經賦予您保障──模糊條款必須解釋成對您有利。
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