午後的 ICU 總是有種曖昧的靜，冷氣混著消毒水的氣味，監視器上每一跳都是微弱的訊號。南台灣的秋天仍濕熱，我把護目鏡推上額頭，看著 17 號床的病人：陳伯，七十五歲，因 pneumonia 合併 hyponatremia（低鈉血症）入院。
血鈉 114 mmol/L，血滲透壓 255 mOsm/kg。護理師小真皺著眉：「醫師，他神智還可以嗎？」我俯身靠近，那雙渾濁的眼微微追著聲音。
病歷顯示他平日服用 thiazide 類利尿劑，病前幾天食慾差、喝水多。這是典型的 thiazide-induced hyponatremia，但感染與 SIADH（抗利尿激素不當分泌症候群）也可能疊加。診斷在臨床上總像霧裡看花。我回想 1957 年，Schwartz 與 Bartter 在美國首次描述 SIADH，當時因肺癌病人出現低鈉與尿滲高的奇特組合，引發一場對「水代謝」的革命。那一年距今近七十年，卻仍在我們的病房裡每天重演。
阿真問：「要不要馬上升鈉？」這是第一個抉擇。急性與慢性 hyponatremia 的界線，有時只憑神智與語句的遲緩。太快矯正會造成 osmotic demyelination syndrome（滲透性脫髓鞘症），這個恐怖的名詞曾讓上世紀 1980 年代的美國 ICU 醫師不敢輕舉妄動。
我決定先給 3% saline 以 15 mL/hr 緩緩輸入，搭配每四小時抽血。那是一場與時間的博弈。旁邊的 infusion pump 滴答作響，像在倒數。
傍晚五點，Na 升至 118。陳伯的手指開始有力，他開口第一句是：「我女兒呢？」我笑著答：「她在外面等，您先休息。」那一刻我聽見監視器的滴聲變得柔和。
夜裡我查閱近年的文獻。2020 年的 NEJM 報導指出，vaptans（V2 受體拮抗劑）能促進水排出、提升血鈉，卻不減死亡率。治療的核心仍是節制與觀察，而非藥物的華麗。
凌晨，病房燈轉暗，我重新調低滴速。外頭傳來雨聲，天花板的燈光在 saline 袋上閃出一線反光。那滴光滑過塑膠管，彷彿一條回家的路。
評論：
低鈉血症是重症醫學最常見的電解質失衡之一。其病因涵蓋藥物（特別是 thiazide）、心衰竭、肝硬化與 SIADH 等。治療關鍵在於矯正速率：急性症狀性病例可小幅使用高張鹽水，但升鈉速率應控制在 <8–10 mmol/L/24 h，以防 ODS。Vaptans 曾被寄望為選擇性 aquaresis 解方，但多項 RCT（如 SALT‑1、SALT‑2）顯示僅改善短期血鈉，未改變預後。臨床抉擇應回歸對水負荷、藥物與時間的精細拿捏。(重勝)
參考文獻
- Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med. 1957;23(4):529‑542. DOI:10.1016/0002‑9343(57)90224‑3
- Sterns RH, Silver SM. Brain volume regulation in hyponatremia: role of vasopressin and risk of osmotic demyelination. Kidney Int. 2019;95(1):S12‑S18. DOI:10.1016/j.kint.2018.09.018
- Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10):S1‑S42. DOI:10.1016/j.amjmed.2013.07.006
- Schrier RW. Water and sodium retention in edematous disorders: role of vasopressin and aldosterone. Am J Med. 2006;119(7):S47‑S53. DOI:10.1016/j.amjmed.2006.05.010
- Berl T, Quittnat‑Pelletier F, Verbalis JG, et al. Oral tolvaptan is safe and effective in chronic hyponatremia: results of the SALT‑1 and SALT‑2 trials. J Am Soc Nephrol. 2010;21(4):705‑712. DOI:10.1681/ASN.2009060639
