清晨五點，嘉南平原的天色尚未轉亮。加護病房裡的燈光恆定，像一種被時間磨平的節奏。床邊的林太太，六十二歲，重度肺炎合併急性呼吸窘迫症候群（ARDS）與急性腎損傷（AKI）。機械通氣設定 PEEP 12 cmH₂O、FiO₂ 0.6，血氧 PaO₂/FiO₂ 比僅 110。她的尿量幾乎為零。
我站在濾器旁，指尖碰到透明的管壁，裡頭的血液緩慢流動。CRRT（continuous renal replacement therapy）機器低聲運轉，螢幕上閃著數字：血流200 mL/min、超濾速率20 mL/kg/h。這是我們每天都在面對的平衡：呼吸與腎臟的對話。
我想起 2000 年 ARDSNet 試驗，定義了低潮氣量通氣（6 mL/kg IBW）為保命標準；同年 Ronco 於 Vicenza 的研究指出，高劑量CRRT （35 mL/kg/h）可能改善AKI預後。那個年代，大家都相信「更多就是更好」。直到 2008 年 RENAL 與 ATN 兩項大型試驗同時證明，標準劑量 25 mL/kg/h 已足夠，過度濾除反增風險。如今，我們學會節制。
林太太的酸鹼平衡搖晃：pH 7.24、HCO₃⁻ 17 mmol/L。血壓 MAP 65 mmHg，正以 norepinephrine 0.1 μg/kg/min 支持。問題是：我們該保持CRRT的「溫柔穩定」，還是暫時加速去除體液以改善氧合？
我回想 Pinsky 在 1990 年代匹茲堡的實驗，他證明每1 cmH₂O PEEP 都可能改變右心室前負荷。過度超濾會進一步拉低心輸出量。相反地，若體液過多，肺水腫惡化、氧合下降。這是另一個醫學的鐘擺，搖擺在灌流與氧合之間。
我走近床邊，聽著呼吸器的節奏，微調 ultrafiltration rate 至 100 mL/h，設定「neutral balance mode」。護理師問：「主任，要不要升壓一點？」我搖頭：「先觀察五分鐘。」
那五分鐘裡，我想到 2017 年 Murugan 在 JAMA 報告的 “ROSE concept”：Rescue、Optimization、Stabilization、Evacuation指出體液策略該隨病程分期調整。林太太此刻處於 Optimization 與 Stabilization 交界，任何過快的脫液都可能令肺血管塌陷。
十分鐘後，動脈血壓維持穩定，氧合略升至 PaO₂/FiO₂ = 125。濾器裡的血液仍靜靜地流，像她的呼吸，微弱卻堅持。
我在病歷中寫下：「Continue CRRT at 20 mL/kg/h, UF 100 mL/h; target net even balance; monitor hemodynamics and gas exchange。」落筆的瞬間，窗外的天色已泛白，晨班的鳥鳴穿過走廊，與機器的聲音交織成一種節奏——那是病人與醫療之間最脆弱卻真實的呼吸間距。
評論
在 ARDS 合併 AKI 的重症病人中，CRRT 扮演雙重角色：調節體液、維持酸鹼平衡、減少呼吸負擔。早期研究強調高劑量療法，但後續 ATN 與 RENAL 試驗顯示標準劑量（20–25 mL/kg/h）已足夠。體液管理應依循 ROSE 模型，避免「one‑size‑fits‑all」。適度負平衡可改善氧合，但須嚴密監測血流動力學。最終，CRRT 不是單純的腎代替，而是一種「生理緩衝」，讓器官在疲憊的呼吸間隙中得到喘息。(重勝)
參考文獻
- Ronco C et al. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. N Engl J Med. 2000;339:1113‑1121. doi:10.1056/NEJM199810153391606
- The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal‑replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627‑1638. doi:10.1056/NEJMoa0902413
- The ATN Study Group. Intensive vs less‑intensive RRT in AKI. N Engl J Med. 2008;358:2317‑2330. doi:10.1056/NEJMoa0802639
- Murugan R et al. Fluid Management in the Critically Ill. JAMA. 2017;318(16):1583‑1594. doi:10.1001/jama.2017.14687
- The ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and ARDS. N Engl J Med. 2000;342:1301‑1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801
