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醫療倫理的極限（十一）：該怎麼運用康德式義務論？

我們前一篇是目的論中最常被引用的效益主義，那麼在這一篇中，就要來討論康德式的義務論。康德的主張是義務論，但義務論者不只有康德，在應用倫理學中也有多種義務論說法被學者拿來當作主要方法論，或是與效益主義做某種程度的整合運用，像是普里查德和洛斯的主張。但這些理論通常沒有康德理論來得好用或「耐用」。

康德的主張相對當代義務論要來得「古樸」，但因為其捍衛者很多，詮釋者與流派也多，因此其理論對於各種批判或特殊狀況的因應能力（也就是辯證能力）也比較強。洛斯等當代義務論者常運用概念上的模糊性（就是用定義很模糊的詞）來規避一些可能的批判，但這也讓他們的理論在應用時比較難產生普遍的說服力，因為講者有時都搞不太清楚自己所說的詞是什麼意思。

相對來說，康德雖然「愛恨分明」，也有點主觀意識過重，但因為他是最具代表性的義務論者，如果你要採用義務論方法來處理議題或個案，不如先採用康德提示的幾個原則，碰到質疑者挑戰之後再看狀況來調整。

不過，康德的理論的確有點難度，若記不住他的推論結構，那至少也要把他的道德三原則記清楚。

顧名思義，目的論就是很看重行為目的（包括動機或結果）的理論，而義務論相對比較看重手段，這也會讓「倫理學素人們」誤以為康德不會處理動機部分。這樣的理解當然是錯的，因為康德的理論，就是從「善意志」（good will）這種行為動機出發的。

不過康德的善意志和一般人想像的善意志不太一樣。我們的善意志，可能就是指惻隱之心，覺得自己有種做善事的衝動，但康德不滿意這樣的善意志。他認為自己的善意志是唯一「無條件的善」，其他我們認為的「好的事物」，都需要配合外在環境條件，才會是好的；像是好吃的、好喝的，和幸福人生，都需要和時空環境，或與個人價值脈絡產生關聯性，才能確定是「善」的。

而康德的「善意志」不一樣，是種「知道對事情是什麼之後，就堅持去做的意志」，所以不會考量外在的環境條件，像是不會考量風險高低，結果好壞等等。

你看到這，可能還沒想到這種主張會帶來的「嚴重後果」。因為康德的善意志就是堅持行善，而且這善事之所以是善（「好」），正是因為這個「善意志」，因此康德是不管行為結果的。他認為只要依善意志去做善事，就算造成很大的負面後果，這行為依然是對的。

我整理一下他的看法。康德主張，你的行為之所是以對的，是因為你在做這事的時候體認到這是個道德義務，所以你才去做。那康德接下來要處理的問題是，就算我們接受善意志是「好」的，但善意志要成立的前提，就是要先認知什麼是善事（道德義務），你知道某事是善事，才會有善意志嘛！那到底什麼是善事呢？

康德認為道德義務（「責任」，他又稱為「道德法則」或「定言令式」categorical imperative）是來自於個人的理性判斷。我們生活中有很多個人因理性判斷所推論得出的生活小原則，這就是他說的準則，這些準則可能從「不可殺人」的大事到「早上應該先洗臉後刷牙」這種小事都有。但準則不等於道德義務，只有那些你認為大家都應該做的，應該推廣的準則，才會成為道德義務。

所以到這邊，就有點孔子「推己及人」的味道了，也的確有中國儒家學者認為康德和孔子有可「會通」之處。但我們先不管這些人，直接來看到康德最重要的道德三原則。

康德認為道德義務需要符合三大原則。第一是「可普遍化」原則，你應該依循那些「你希望它成為普遍法則」的準則來行動。這點我上面才剛談過，就不深論。

第二是目的原則，不論是自己或他人，「人」永遠都只能當成行為之目的，不能當成手段。這是說，你不能利用人、把人當工具來滿足自身目的，你只能把「人」（包括自己或他人）當成目的來努力。所以好老闆是把員工當目的，而不是當成撈錢的手段。但要怎麼做到，就見仁見智了。

第三是自律原則，康德認為每個理性人都能透過理性思辯推敲出道德義務，所以道德並不假外求，不需要什麼外在的權威來指揮你。人自己推敲道德義務並實際執行，這樣他做錯的時候，我們才能歸責於他，如果都是別人代勞決定，那某人因此出錯的時候，那他就可能會推卸責任了。

這三原則是融通的。康德認為理性是客觀且一致的，每個理性人都能自己推論出道德義務並自律執行；也因為每個理性人都是產出道德義務的個體，就需要對等的尊重，因此人只能當成目的，不能做為手段。

介紹完基本概念之後，接著我們就來看到康德式義務論的優缺點。一如之前效益主義的部分，我只會提及其「應用時」的優缺點，而不是所有層面的優缺點。

在應用時，康德式義務論的第一個優點，就是可以形塑出完整的道德義務系統，通常可在論辯的第一階段或直覺層次避免自我打臉。因為有道德三原則可隨時檢視，所以康德式義務論不太可能提出完全相反或空泛的實務建議。像康德式義務論就不太可能做出「這時可以殺人，也可以不殺人」這樣的結論，他們應該就是堅持不能殺人。

康德式義務論的第二個優點，就是碰到如效益主義或重視相對價值的主張（如其他當代義務論），較容易取得道德正當性的制高點。這不是說碰到相對主義，康德就一定會勝出，而是說他們「前幾手」較能取得優勢，在某些短促或回合不多的應用倫理學個案分析或論辯場合，他們往往能壓著對手打。

那缺點呢？其實康德的理論缺點還蠻多的，因為篇幅考量，我以下就只提最常被人拿來戰的兩點。

第一個缺點，就是難以避免利己或過度主觀的批評。康德總是被批評過度「自爽」，自以為是、自幹、腦衝。當一個規範倫理學體系不考量結果與環境條件時，那整個判斷過程當然就是鎖在自己的大腦中，唯一的避險方式就是賭看看「世界上真的就只有一套理性標準」。如果理性標準只有一個，你我他都一樣，所有人類都一樣，那麼我完全依自己大腦中的理性推論來產出行動判斷，應該就會有客觀性。

但問題是，理性的定義很模糊，人類就算有一些判斷模式是非常接近的，但隨著科學發展，我們也越來越清楚人與人之間的判斷相對性。這個世界可能存在多元的「合理性」標準，因此你的理性可能和別人的理性有落差，這樣康德式義務論的說服力就會大大削弱了。

這也是為什麼反康德的人，總是會設計一個思想實驗，嗆說「康德就是堅持不殺人，反而造成更多人死掉，只為了成全自己的善！」那個「電車問題」就是最具代表性的例子。

第二個康德式義務論的弱點，是其道德義務來自理性判斷，但真正能看懂或理解康德的人非常少；如果採用較直覺的標準，就無法跳出傳統推己及人的推廣困境。像是道德三原則，都寫在上面給你了，你應該也看得懂，但你知道怎麼用嗎？怎麼用「康德式的方法」來用？你搞了半天，真的是康德式的義務論嗎？還是自以為康德呢？許多中國的新儒家在談康德時就被批評有這種問題。

接著來看使用康德式義務論處理「醫療倫理學」議題時的訣竅。雖然是就醫療專業而論，但以下提及的兩點，也都適用在其他專業倫理學領域。

第一，運用康德主張時，要確定該專業倫理的環境環境適用（或鼓勵使用）康德式倫理學，否則你在運用時會有很強烈的「異物感」。

醫療倫理理學也分成多個領域，每個領域各有其專業倫理規範，有些領域會強調「結果」難以控制，所以道德判斷應該少參考結果，多看動機；像急診室（當然該領域從業者可能會有不同意見）或許就可以採用康德式的觀點。

有些領域則可能更重視結果，像是傳染病防治，因此在該領域使用康德式義務論時，就要小心被該領域現存的道德主張強烈質疑。

第二，康德倫理學有很高的排他性，在使用時要有和全天下開戰的準備。你要當小康德，那你要應付的對手就不只是效益主義，還包括了之後會提到的德行論，以及當代的義務論，還有一堆混合式的規範倫理學主張。

我們在討論倫理學考題時，有一種說法是「如果只考兩題，那一定有一題是康德，如果只考一題，那一定就是考康德」。所以從事倫理學探究的人，通常對康德都很熟，也就越有把握打垮康德。

所以也許不是特定議題或個案吸引大家來戰，而是因為你在處理時引用康德，反而吸引來各方的砲火。解決之道就是做好迎戰準備，而最常被打的除了前述的兩個弱點，還包括了原始版康德理論缺乏彈性的問題。要打贏這場仗，你或許需要瞭解康德支持者在近一百年來做了什麼修正。

最後來看議題分析。我設定的議題是和之前效益主義一樣的假個案，以方便你來進行比較：「某公立醫院的婦產科病床使用率經常未達20%，而醫院附設的產後護理之家，即月子中心的床位，則是自開幕以來就一直不足，考量空間利用效率、民眾需求以及醫院獲利，因此申請將一半的婦產科病床的空間轉為產後護理之家運用。」

康德式義務論可能提出這樣的論述B：「反對此提案。申請人考量的主要是各類型的量化條件，然而公立醫院的病床配置，主要考量還是提供各地中低收入百姓們穩定可靠的醫療服務，不該與民營機構爭搶高階市場，也不該將產婦的需求轉化為自身的獲利。提升空間的利用效率雖然可以是良善的動機，但也要考量到是否能因應緊急與意外需求，因為預備空間並非閒置空間。」

論述B可以發揚康德式義務論的優點，像是直接明瞭的反對，道德義務三原則也明顯可見，更強調了公立醫院相對於民營機構在道德價值上的崇高性。

論述B也可避掉康德式義務論缺點，像是「過度主觀」的問題，就以訴諸公共性質來解決，而「難以理解、體會」的問題，則訴諸我們在處理公共事務時的普遍方式（公家機關要負責提供緊急避難時的所需）來回應。

而在兩個訣竅的部分，論述B是採用上位主管機關的態勢，來對醫院的財務管理部門（最可能的提案申請方）來進行指導或回覆，也就是把這個議題拉出醫療管理的領域，讓它變成一個公共議題。

因為成為公共議題，就算各方要來戰，你也會有許多援兵：公共議題無可避免會涉及法律，而台灣的法律系統受到康德相當程度的影響，所以很有機會召喚出戰鬥力強大的法律怨靈來幫助你。

最後來談點康德或康德式義務論的爭議。康德的倫理學主張散見於多本著作中，因為成書時間拖得很長，其理論不見得有內在的一致性。我所引用的康德理論，主要是來自於他的《道德形上學的基礎》一書，而康德在其他著作中對倫理學的討論，有一部分以當代觀點來看，算是蠻「天才」的，像他也認為要有「靈魂不死」和「上帝存在」，才能保證道德系統的穩定。

這兩點難以說服當代人，在客觀上是明顯不足的，所以許多論述或應用康德理論的學者也都會跳過這些部分。我也跳過了，所以我在前面都是稱「康德式義務論」，而不是直接稱「康德」。

就我個人偏見，我認為康德擁有與常人頗為不同的心靈，講好聽是「非常特別」，講難聽，就是「腦子有洞」。因此我們或許自認能閱讀、消化，並成功轉述他的主張，但他很可能不會認同我們的詮釋方式。

但死人無法為自己辯解，你想怎麼運用是你的自由；如果你怕他「靈魂不死」跑來找你算帳，那你在引用時其理論時，就說自己是用了「義務論」或「康德式義務論」。千萬別只提「康德」。