無可取代的醫師

• 罕見疾病：如果是台灣「唯一」或「唯二」會進行特定手術、技術，或者曾到國外接受某罕見疾病的訓練，亦即全台灣只有他會診斷，或許可以稱之為「無可取代」。但是在資訊發達、醫療資源豐富的現況下，這種情況真的是十分罕見。
  
• 偏鄉：雖說台灣「整體」醫療資源豐富，但是「不平均」的確是實情，最為人所熟知的就是偏鄉（包括離島）的醫療人力欠缺問題。在當地工作的醫師，無可取代的「程度」必然較高。為什麼我會只說是「程度較高」而非「絕對如此」？後續會進一步說明。

話雖如此，我還是必須坦白說，除了「健保制度」問題，「醫師本身」也要負很大的責任。也就是說，雖然「無可取代」的心態來自健保與病患，但醫師的態度與作法往往會使問題惡化。

• 收入考量
  
  除了少數（公立）醫院，一個診看10位病人和100位病人收入幾乎沒有差別，絕大多數醫院是採取「論人計酬」，簡單說就是看越多人、賺越多錢。診所當然就更不用說，除了健保給付的金額以外，多看一個人就多賺一次掛號費，所以病人當然是多多益善，最好能一直來，不要跑到別的醫院診所看病。
  
• Omnipotent（無所不能、全能）
  
  如果不是為了錢，還有什麼理由會讓醫師強化自己「無可取代」的形象？最常見的就是「Omnipotent」心態。
  
  我記憶非常深刻，在住院醫師受訓期間，常為了某位個案症狀惡化（甚至自傷、自殺）而沮喪、自責。督導醫師總會提醒我：沒有哪個醫師是全能的，不要以為自己「無所不能」。
  
  究其根本原因，很大部分是來自台灣的「升學制度」。能成為醫師者，幾乎從小到大都是同儕中的佼佼者，沒受過太多打擊、挫折也就罷了，一帆風順、呼風喚雨也所在多有，容易出現「Omnipotent」心態也就不難理解。而且，很多時候並非「刻意為之」，而往往是「不自覺」的。但是正因為如此，「破壞力」也才會那麼大。

我認為，「無可取代」的心態除了對病患、對健保系統會造成傷害，對醫師本身也是如此。

或許你會說：如果他有辦法、也想犧牲奉獻，難道不是他的自由？以下提出我的兩點看法。

• 前文提到過，我認為偏鄉醫師無可取代的「程度」較高，但並非「絕對如此」。在此進一步說明：「輕重緩急」的區別即使在醫療資源缺乏的狀況下依然有必要，不應該「一視同仁」，妄想幫助、救活「每一個病人」，否則帶來的傷害反而可能較大。
  
  或許你會說：醫療怎麼能有「分別心」？應該「有求必應」才對，也才不會「對不起」病人！
  
  這句話只對了一半，最常見的例子就是急診「檢傷分類」。整隻手掌被切斷噴血，應該算是很嚴重、緊急的狀況吧？被送到急診後，一定是第一個優先看診嗎？不一定，要視當時其他病人的嚴重程度。如果同時有病人頭部槍傷失去意識、心肌梗塞呼吸心跳停止，斷手的病人有可能被擺在第三順位處理（這樣的場景在美國急診並不少見）。
  
  另一個例子則是COVID-19疫情中，世界多個先進國家醫療體系不堪負荷，必須把資源「選擇性」用在「比較有希望救活」的年輕、輕症病患身上，（比如呼吸器、加護病床），換句話說，講難聽一點就是「要放棄救治老人與很難救活的重症患者」。
  
  你說上述兩個例子都是「極端狀況」，並非常態？台灣醫界陸續有幾起實際案例：偏鄉醫師過勞，自己中風半身不遂；急診醫師過勞，腦出血智力退化；至於醫師在辦公室猝死的例子，網路隨便一查都有報導。他們的犧牲奉獻精神固然值得敬佩，但最終卻是「原本想盡可能救多一點人、也願意犧牲奉獻（善意出發點），卻變成能救的人比本來少很多（負面的結果）」。
  
  醫療是「長期抗戰」而非「短期決戰」，如何瞭解自己、拿捏自己的「極限」，是每個醫師都要學習的課題。分享我很喜歡的一句話：佛度有緣人。即使是佛，也不可能救得了每個人，更何況是身為「人」的醫師！
  
• 我認為，醫師除了「認真看診」以外，還必須同時負擔「教育病患」的責任，而且不只是「疾病本身」的教育，更包括「就醫習慣」的教育。雖然現況是多年來健保、民眾、醫師三方面交互作用所造成的「共業」，但我認為抱持「又不是我的錯，為什麼我要花時間、花功夫教育病人改善就醫習慣」的心態，依然不是負責的作法。
  
  具體而言，教育病患應該（但不限於）包括：該轉診就不要猶豫，不論是從診所轉診到醫院、醫院轉診到診所，甚至診所轉診到其他更適合個案的診所（基於離家距離、醫師專長、診所理念等因素）；不需要掛號看診的病患，該退掛就要退掛（基於根本未達就醫程度，只是為了讓家人安心而來，或者只是因為想提告而前來要求診斷證明等因素）；不需要開藥的狀況，不該開藥就不要開不必要的藥物（比如病人為了「不想白花掛號費」，而要求醫師開一些止痛、過敏、腸胃藥）。
  
  我印象非常深刻，某位子女也擔任醫師的親友，在得知我上述想法與努力之後，疑惑的問我：這樣做對你有什麼好處？錢賺得比較少，也不會有人感謝你。我當時的回答是：總不能大家都放給它爛，只想著「反正只要我賺得到錢就好」，總要有人做這些事，否則現況永遠不會改變。