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無可取代的醫師

2021/04/21閱讀時間約 7 分鐘
「醫師,我一定要找你看才行,我找別人看都不會好。」「你這個問題,一定要去找XX醫院的XXX醫師才會有效。」
不管是在門診中或市井街坊間,都很常聽到這類的對話。
究竟有沒有「無可取代」的醫師?這個疑問在近20年的看診生涯中,常常在我腦中縈繞、思考。當我正式公告即將退休的消息後,不少個案的焦急反應更是讓我感受深刻。這次就來和大家分享我的看法。
先說結論:幾乎沒有。
為什麼我會說「幾乎」?那得先來談談極少數「無可取代」的狀況。
  • 罕見疾病:如果是台灣「唯一」或「唯二」會進行特定手術、技術,或者曾到國外接受某罕見疾病的訓練,亦即全台灣只有他會診斷,或許可以稱之為「無可取代」。但是在資訊發達、醫療資源豐富的現況下,這種情況真的是十分罕見。
  • 偏鄉:雖說台灣「整體」醫療資源豐富,但是「不平均」的確是實情,最為人所熟知的就是偏鄉(包括離島)的醫療人力欠缺問題。在當地工作的醫師,無可取代的「程度」必然較高。為什麼我會只說是「程度較高」而非「絕對如此」?後續會進一步說明。

大家都知道在台灣的健保制度下,要掛號看診實在是太容易了。就算你想掛台大醫院某名醫的號,也絕非不可能,只是難度高了點。
相較之下,在歐美國家別說是掛某名醫的號,連想「走進」大醫院看診,都得經過「層層關卡」才能如願掛號,而且時間可能是在半年以後。


話雖如此,我還是必須坦白說,除了「健保制度」問題,「醫師本身」也要負很大的責任。也就是說,雖然「無可取代」的心態來自健保與病患,但醫師的態度與作法往往會使問題惡化。

  • 收入考量

    除了少數(公立)醫院,一個診看10位病人和100位病人收入幾乎沒有差別,絕大多數醫院是採取「論人計酬」,簡單說就是看越多人、賺越多錢。診所當然就更不用說,除了健保給付的金額以外,多看一個人就多賺一次掛號費,所以病人當然是多多益善,最好能一直來,不要跑到別的醫院診所看病。
  • Omnipotent(無所不能、全能)

    如果不是為了錢,還有什麼理由會讓醫師強化自己「無可取代」的形象?最常見的就是「Omnipotent」心態。

    我記憶非常深刻,在住院醫師受訓期間,常為了某位個案症狀惡化(甚至自傷、自殺)而沮喪、自責。督導醫師總會提醒我:沒有哪個醫師是全能的,不要以為自己「無所不能」。

    究其根本原因,很大部分是來自台灣的「升學制度」。能成為醫師者,幾乎從小到大都是同儕中的佼佼者,沒受過太多打擊、挫折也就罷了,一帆風順、呼風喚雨也所在多有,容易出現「Omnipotent」心態也就不難理解。而且,很多時候並非「刻意為之」,而往往是「不自覺」的。但是正因為如此,「破壞力」也才會那麼大。

常聽到某些醫師,早上9點開始的門診會「認真」的慢慢看,下午診的醫師都下診了他還在看。
從某個角度來說,這表示醫師看診很仔細、很認真。但是從另一個角度看,除非是「外科系」的醫師,自己開刀處理的病患當然得自己照顧(或者「收拾善後」),否則就表示:(1)看太多病人了,(2)每個病人看太久了
(1)某個程度不正表示,醫師(潛意識)覺得:「只有我看得好這些病人,如果我不幫他們看診,他們就完蛋了。」
(2)說來話長,日後有機會再詳談。只先點出一個重點:看診時間太短,品質當然不可能多好,但是「一般門診」的看診時間太長,品質不見得比較好,甚至可能帶來反效果!


我認為,「無可取代」的心態除了對病患、對健保系統會造成傷害,對醫師本身也是如此。


工作的品質與效率,勢必是隨著工作時間拉長而逐步降低的,醫療更是如此。除了少數擁有超人意志力的醫師以外,動輒五、六個小時,甚至更長時間的門診,後半段品質與前半段的落差有多大?應該沒有人「敢」自找麻煩進行這樣的臨床研究。
「每個病人都用十成功力(與時間)看診,然後第五個、第六個小時只剩五成功力」,以及「每個病人都用八成功力(與時間)看診,盡可能從頭到尾維持水準」,兩者之間如何取捨,我認為是醫師,特別是精神科醫師必須面對的重要課題。
我對不少診所的「Google評價」印象很深刻。排除惡意抹黑、以及明顯是花錢「買」來的留言不談,常常看到明明是同一位醫師,卻有截然不同的評價。
某位病患表示:X醫師人很好,很溫和、很有耐心。另一位病患卻表示:X醫師很沒耐心,口氣很急又很衝。
箇中原因當然很多,但絕對包括「門診病人太多看不完」。就算是「今天和家人吵架,小孩不聽話」而導致醫師心情不好,從某個角度來看,不也是因為的工作時間太長、休息放鬆時間不足,所以情緒穩定度、耐心度才會降得更低?

或許你會說:如果他有辦法、也想犧牲奉獻,難道不是他的自由?以下提出我的兩點看法。

  • 前文提到過,我認為偏鄉醫師無可取代的「程度」較高,但並非「絕對如此」。在此進一步說明:「輕重緩急」的區別即使在醫療資源缺乏的狀況下依然有必要,不應該「一視同仁」,妄想幫助、救活「每一個病人」,否則帶來的傷害反而可能較大。

    或許你會說:醫療怎麼能有「分別心」?應該「有求必應」才對,也才不會「對不起」病人!

    這句話只對了一半,最常見的例子就是急診「檢傷分類」。整隻手掌被切斷噴血,應該算是很嚴重、緊急的狀況吧?被送到急診後,一定是第一個優先看診嗎?不一定,要視當時其他病人的嚴重程度。如果同時有病人頭部槍傷失去意識、心肌梗塞呼吸心跳停止,斷手的病人有可能被擺在第三順位處理(這樣的場景在美國急診並不少見)。

    另一個例子則是COVID-19疫情中,世界多個先進國家醫療體系不堪負荷,必須把資源「選擇性」用在「比較有希望救活」的年輕、輕症病患身上,(比如呼吸器、加護病床),換句話說,講難聽一點就是「要放棄救治老人與很難救活的重症患者」。

    你說上述兩個例子都是「極端狀況」,並非常態?台灣醫界陸續有幾起實際案例:偏鄉醫師過勞,自己中風半身不遂;急診醫師過勞,腦出血智力退化;至於醫師在辦公室猝死的例子,網路隨便一查都有報導。他們的犧牲奉獻精神固然值得敬佩,但最終卻是「原本想盡可能救多一點人、也願意犧牲奉獻(善意出發點),卻變成能救的人比本來少很多(負面的結果)」。

    醫療是「長期抗戰」而非「短期決戰」,如何瞭解自己、拿捏自己的「極限」,是每個醫師都要學習的課題。分享我很喜歡的一句話:佛度有緣人。即使是佛,也不可能救得了每個人,更何況是身為「人」的醫師!
  • 我認為,醫師除了「認真看診」以外,還必須同時負擔「教育病患」的責任,而且不只是「疾病本身」的教育,更包括「就醫習慣」的教育。雖然現況是多年來健保、民眾、醫師三方面交互作用所造成的「共業」,但我認為抱持「又不是我的錯,為什麼我要花時間、花功夫教育病人改善就醫習慣」的心態,依然不是負責的作法。

    具體而言,教育病患應該(但不限於)包括:該轉診就不要猶豫,不論是從診所轉診到醫院、醫院轉診到診所,甚至診所轉診到其他更適合個案的診所(基於離家距離、醫師專長、診所理念等因素);不需要掛號看診的病患,該退掛就要退掛(基於根本未達就醫程度,只是為了讓家人安心而來,或者只是因為想提告而前來要求診斷證明等因素);不需要開藥的狀況,不該開藥就不要開不必要的藥物(比如病人為了「不想白花掛號費」,而要求醫師開一些止痛、過敏、腸胃藥)。

    我印象非常深刻,某位子女也擔任醫師的親友,在得知我上述想法與努力之後,疑惑的問我:這樣做對你有什麼好處?錢賺得比較少,也不會有人感謝你。我當時的回答是:總不能大家都放給它爛,只想著「反正只要我賺得到錢就好」,總要有人做這些事,否則現況永遠不會改變。
當然,想要進行上述努力,在台灣醫療現況下確實有不小的難度,尤其是健保限制、收入考量等因素。但也正因為如此,才更需要、更值得努力,不是嗎?
話說回來,醫師收入到底如何?真的因為健保而變得沒錢嗎?下回繼續為大家「揭密」!
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*經歷:國泰醫院身心科醫師,敦南心診所院長。 *專長:橫向及跳躍思考,全面性整合思考。兼具心理學、精神醫學背景,看診超過萬人實務經驗。廣泛涉獵身心靈理論,如整合理論、奇蹟課程、奧修、賽斯等。 *寫作內容:心理學、精神醫學、感情、婚姻、教養、旅遊、財經、小說。 *夢想:提升人類心靈層次、進而改變世界。
從小我就是個怪咖,想讀哲學系、文學系,結果當上醫師。27歲工作一年後離職當SOHO,不到3個月就投降回醫院。33歲自行開設診所,2021決定開始人生下半場。醫師生涯19年半以來,聽過無數故事,看遍無數人性。加上廣泛涉獵眾多雜學,創作內容遍及身心靈、感情、婚姻、教養、人生、旅遊、財經、小說等領域。
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