物理治療師看關節
2023/05/09閱讀時間約 10 分鐘
大家好！今天我們來談談一個關節問題，那就是「關節卡住」或「關節退化」。你有沒有過這樣的經驗，突然動一個關節時，感覺它卡住了，很難再移動？或者長時間使用某個關節後，它開始感覺變得不靈活，甚至疼痛不已？這些都是可能發生的情況。
雖然內容較為難懂，但相信這些內容可以打破一些常見的迷思哦!
這次探討關節我會講論到三個部分，有關於關節如何運動(Kinematics)、神經是如何再關節裡面運作(Neurology)、以及養分是如何進入到關節內(Joint Nutrition)。
首先是「Classification of Joint Surfaces and Movements」，這是指對關節表面和關節運動進行分類和研究。根據關節表面的形狀和結構，可以分為球面關節、鞍狀關節、滑膜關節等不同類型；而關節運動則包括屈曲、伸展、外展、內收、旋轉等多種不同的運動方式。
接下來是「Joint Surfaces」，這是指關節表面的結構和形狀。由於不同的關節表面形狀和結構不同，因此關節的運動方式和運動範圍也有所不同。
「Joint Movements」則是指關節的運動方式和範圍。不同的關節具有不同的運動方式和範圍。
「Arthrokinematics」則是指關節的微小運動。在正常的關節運動中，除了大範圍的運動外，還存在微小的滑動、滾動和旋轉等運動，如果缺少這些小動作，關節很可能會磨損。
「CONCAVE–CONVEX RULE」是指關節運動時凸面和凹面的運動方式不同。根據這個規則，讓我們治療師可以更好的了解你的關節處在什麼狀況，為何會卡住不動。
「CLOSE-PACKED POSITION」是指關節在最大程度的緊密結合狀態。在這種狀態下，關節的穩定性最高，但運動範圍最小。了解此位置可以讓我們推估你可能傷到的組織。
「JOINT PLAY」是指關節運動時，關節表面之間的微小滑動和滾動等運動。關節運動不僅包括大範圍的主動運動，還包括微小的被動運動，了解這些微小運動可以幫助我們更好地評估和治療關節問題。
關節的運動主要由關節結構決定，尤其是關節表面的形狀。傳統的關節分類方法是根據結構分類，包括球狀、滑輪狀、鈎狀、橢圓狀和平面關節等類型。但這種方法仍然不能準確地定義關節表面的形狀或每種關節內部發生的運動。
傳統的關節運動分類包括：角度運動、環繞運動、旋轉運動和滑動運動。
為了更好地跟踪關節運動，一種方法是將一個關節表面視為固定的，另一個對立的關節表面視為相對移動的。這種方法稱為「關節動力學」，能更準確地描述關節運動的方式和特徵。
實際上，沒有任何一個關節表面完全符合一個單一的形狀。
然而，任何一個關節表面都可以被視為橢球面的一部分。橢球面是一個三維形狀，類似於橢圓形，有三個不同的半徑決定其大小和形狀。
任何一個骨頭的運動，只要其機械軸保持不動，就被稱為旋轉運動。
在日常運動中，純粹的旋轉運動相對較少見，很多關節運動涉及平移、旋轉和螺旋運動的組合。當關節的旋轉軸不固定，關節表面呈螺旋狀移動時，就會出現螺旋運動。這種運動方式在形狀複雜的關節，例如肩關節中更為常見，可以增加關節的活動範圍，同時減少對關節的應力。通過加入螺旋運動，關節運動可以更好地符合關節力學原理，有助於減少關節的損傷或過度磨損的風險。
當一根骨頭相對於另一根骨頭移動時，關節面之間可能發生兩種運動：滾動和滑動。滾動是當關節面上的一點與對立面的另一點接觸並滾動時發生的運動，類似於輪子在平面上滾動的方式。另一方面，滑動是當一個關節面沿著另一個關節面滑動時發生的運動，類似於滑板在雪地上滑行的方式。滾動和滑動在關節運動中同時發生，並在分散關節面上的力、減少摩擦和維持關節穩定性方面扮演重要角色。
如果關節運動只涉及滾動，當關節運動有所移動時，活動骨骼很容易發生脫位。相反地，如果只有滑動發生，骨頭之間容易互撞導致磨損。
撕裂的半月板可以導致關節面之間異常運動，導致關節的正常運動中心改變。這通常會導致關節囊上的異常應力，引起疼痛和肌肉保護反應。導致正常運動中心改變的關節囊的緊密附著導致關節面之間的異常運動，這往往會在運動完成之前就過早地加重軟骨的壓力。
「凹凸規則」是關節運動研究中常用的原則。依據此原則，當一個凹面關節表面在一個凸面關節表面上移動時，凸面會跟隨骨頭同方向移動，而凹面則會與骨頭相反方向移動。這是因為凸面相對固定，隨著骨頭一起移動，而凹面相對靈活，會跟著骨頭相反方向移動。
例如，在肩膀向外展（舉起手臂）時，上臂骨（肱骨）必須向上滾動並向下滑動，以保持肩膀的位置。
凹凸規則並不總是適用，例如在平面關節運動或由深窩形成的關節中，關節主要由肌肉和韌帶控制而不是關節形狀。
每個關節都至少有一個最接近的骨頭位置，這個位置被稱為該關節的密合位置。進入這個位置，關節囊和主要的韌帶會扭曲，使關節非常穩定，防止進一步的運動。在關節運動中，進入或離開密合位置可以幫助壓縮滑液，讓養分進入關節，並保持潤滑狀態。一旦在關節運動中到達了密合位置，關節就會被鎖定，不能再繼續向該方向運動。如果施加更大的力量，關節必須脫臼，骨頭可能會斷裂，或兩者都可能發生。
總結：大多數骨折和脫臼發生在關節處於密合位置時。大多數韌帶扭傷和滑液囊損傷發生在關節處於開放位置時。
當關節處於開放位置時，關節囊和主要支持韌帶相對放鬆，所以關節不會很緊，並且在關節面之間有些空間。這些空間對於潤滑關節非常重要。由於關節中骨頭的表面並不如門上的鉸鏈般平滑，因此需要關節副動作來實現完整的關節運動。
為什麼需要關節副動作呢？關節並不像門上的鉸鏈那樣平滑，需要在運動中進行微調。大多數關節運動都是螺旋形的，涉及多個軸線的運動。失去關節副動作稱為關節功能障礙。
當出現關節功能障礙時，表示其中一個關節運動疼痛或無法達到正常範圍。關節鬆動術可以恢復關節運動。 關節鬆動術分為四個等級，第四級類似整骨。 在進行關節鬆動術時，所選擇的等級取決於：被動關節運動時的疼痛程度與關節運動受限程度。
傳統整骨技術與關節鬆動術之間的差異在於：傳統整骨通常是強制性地打開受限制的關節(但不可否認的是，整骨師在執行這等級的技巧比許多物理治療師來的熟練)，而關節鬆動術使用無痛的方法以避免損傷關節。突然過度鬆動關節可能會引起肌肉保護反應。在執行關節動員技術時，除了考慮關節結構外，也需要考慮是否存在生理問題（例如肌肉無力）。
關節的神經對於感知身體非常重要。
這張圖介紹了關節內神經的作用，主要都是預防關節受傷，在感知到危險時，會給予回饋，進一步刺激肌肉收縮避免關節有過大的動作。
有時候運動缺陷或不正常姿勢不一定是由於肌肉無力引起的，可能也是由於神經反應不完全引起的。在執行關節鬆動術時，避免刺激這些神經非常重要。關節疼痛可能會觸發反射性肌肉反應並限制關節活動。突然的關節活動會刺激第三型纖維。緩慢開始運動會刺激第二型纖維。最好以節奏感執行被動和主動鬆動技術，避免運動速度或方向的突然變化。進行操縱時，幅度要非常小，以儘量減少第三型纖維的刺激。
大部分的關節軟骨也缺乏血管，主要依賴滑膜釋放的營養和滑液在整個軟骨中的擴散。為了確保充足的營養供應和廢物代謝，關節必須有運動。長期固定關節會導致軟骨萎縮。
如果沒有適當的關節運動，營養不能在整個軟骨中擴散。
隨著年齡增長，關節軟骨中的軟骨素硫酸成分會減少，這個成分會影響關節軟骨吸收液體的能力，進而影響營養吸收。隨著年齡的增長，關節的活動度往往會降低，這會降低關節軟骨中營養物質交換的範圍。
大部分慢性肌肉骨骼問題都是疲勞相關疾病。這些疾病是指長期施加在結構上的異常應力導致組織分解速度增加。 當組織的自我修復能力和損傷速度保持平衡時，組織可以保持正常狀態。 身體狀況主要可以分為：組織分解速度增加、組織分解速度減少、組織生成速度增加、組織生成和修復速度減慢。
當壓力的頻率或大小增加時，組織分解的速率增加，組織修復的能力降低，導致組織分解增加。 在長期和明顯的壓力增加的情況下，身體試圖增加組織量，來使組織能負擔更大的壓力，但這會導致組織肥大。 例如：長時間承受過重的重量的肌肉肥大；承受過多壓力後的骨密度上升；以及由於長期不正確的關節運動和過度壓力而導致關節囊纖維化。 在組織強化的同時，組織失去了彈性。 當組織失去彈性時，它們吸收能量的能力就會減弱。能量將轉移到周圍的組織，引起周圍組織的病理變化。
當身體較少活動時，微創傷的速率會下降，身體也會趁機降低組織生產的速率。一個典型的例子是失用性萎縮。當身體部位被固定不動時，骨密度降低，關節囊、韌帶和肌肉也會萎縮。所以開完刀打石膏怎麼辦?可以透過等長收縮來避免萎縮。
身體發炎時，組織生成率會增加。 生產率的增加意味著膠原蛋白的合成也會加速。如果沒有進行適當的活動，膠原蛋白可能會在受傷區域亂長，導致活動受限。過度伸展也可能會導致恢復後的強度不足。 恢復正常組織的延展性需要三個步驟：
- 消除導致組織過度生成的因素（如壓力、感染、創傷）。
- 逐漸拉開結構使膠原蛋白排列較順。
- 慢慢恢復使用受傷區域。
當對組織的壓力減少時，組織的產生和修復速率也會減少，但這可能也與組織的代謝狀態有關。例如，營養不良。
- 關節軟骨因缺乏神經，剛開始對過度壓力沒有感覺。只有在軟骨發炎並產生液體，對關節囊施加壓力後才會感到疼痛。
- 治療師需要定期檢查關節副動作的活動度，而不僅僅關注整體活動度、力量和疼痛情況。
- 為促進關節中營養物質的擴散，重要的是在無痛範圍內進行家庭運動，避免因疼痛而引起的肌肉反射性收縮或因不活動而降低關節修復的能力。
- 為促進良好的關節恢復，適當的運動、適當的治療和營養補充都非常重要。
Q:我該不該去做整骨呢?
A:由於整骨是用到快速的短距離骨頭之間的活動，用來打開卡住的關節。所以不建議有骨質疏鬆的個案或者是因非骨科原因導致關節疼痛的個案(例如類風勢性關節炎)去做整骨，避免二度傷害。另外受傷急性期階段也不建議(例如剛扭到腳)；建議詢問醫師確保自己的安全唷!
Q:為什麼脊椎喬完、鬆開後，久而久之又開始緊了呢?
A:關節卡住除了一些急性傷害之外，也與日常生活習慣、工作、娛樂息息相關。要維持好關節的功能除了關節本身之外，也要瞭解到韌帶、肌肉、肌膜都是關節的一份子，可以善用適當的輔具或者運動治療來維持你的狀態。
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