意外傷害保險之理賠與舉證責任

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A與B結婚,B以自己為要保人和被保險人,跟甲保險公司投保意外傷害保險,身故保險金為500萬元,並約定A為受益人。保險期間內,A跟甲保險公司表示B落水死亡,甲保險公司請求A出示死亡證明以及死亡原因之證明,後甲保險公司拒絕理賠,拒絕原因為B是因心肌梗塞而落水,落水前已死亡。

意外傷害保險的功能

保險法第131條規定:「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時,負給付保險金額之責。前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

參酌最高法院102年度台上字第1023號、103年度台上字第1465號判決意旨,意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失,而人之傷害或死亡,其原因一為來自內在原因(如器官老化、疾病及細菌感染),另一則為外來事故(意外事故)。所謂外來事故,係指內在原因以外之一切事故而言,其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險之受益人請求保險給付時,雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害,惟受益人如證明該事故確已發生,且依經驗法則,其發生通常係外來、偶然而不可預見者,應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外,自應就其抗辯之事實(老化、疾病及細菌感染)負證明之責,始符舉證責任之原則。換言之,被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故,原則上即應認係意外。

意外傷害保險的功能,在於轉嫁外來事故所造成的風險,如果是被保險人自身內在原因導致傷害或死亡結果,則非保險範圍內。

意外傷害保險的舉證責任

意外事故造成被保險人傷害、失能或死亡時,保險人即應給付保險金,則被保險人傷害、失能或死亡是否為意外事故所造成,也因此成為理賠爭議之所在。

最高法院109年度台上字第802號判決見解認為,傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險,依保險法第131條第2項規定,此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者,從而,傷害保險之受益人請求保險給付時,即應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實,負舉證之責任。雖傷害保險之受益人,常未經歷事故發生之過程,而有證據遙遠或舉證困難之問題,應依民事訴訟法第277條但書規定,減輕其就事故是否為意外突發之舉證責任,則受益人如已證明被保險人之傷害或死亡,並非因疾病等內在原因所致,且就事故發生之場所、環境等客觀情狀,依一般經驗法則,通常足認係外來、偶然而不可預見者,即應認其已盡減輕後之證明責任;此時保險人如抗辯事故係因被保險人自殺或故意犯罪行為所致者,即應證明該免責事由之存在,始得免負給付保險金之責任;惟倘依被保險人發生傷害或死亡事故之客觀情狀,依一般經驗法則,不足認為通常係外來、偶然而不可預見者,則受益人即應進而證明該事故確係意外突發,始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任。

結論

意外傷害保險的保障範圍為外來突發事故造成的危險,受益人向保險人請求給付保險金時,應舉證證明被保險人的傷害、失能或死亡為外來突發事故所導致,如保險人抗辯事故的發生非外來突發事故,則應由保險人證明免責事由的存在。

案例中的A為保單的受益人,如欲向甲公司請求給付保險金,即應提出B的死亡證明以及B死亡原因為落水死亡之證明,例如B之驗屍報告等項。而甲公司如要以B為心肌梗塞之原因死亡而拒絕理賠,則應提出相關證明,始得拒絕給付保險金。

參考資料:臺灣臺中地方法院民事判決112年度保險更一字第1號


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