《ER日記》總醫師人生

　　雖然持續都有在寫部落格的習慣，不過工作後出沒在網路上的時間持續減少。一方面與網路上社交圈的改變有關，但更重要的還是現實的繁忙，而過去一年正是現實壓力最大的一年：一方面是因為接任了總醫師，另一方面是要準備專科考試。在工作和念書的雙重壓力夾擊下，不但上班被榨乾心力，餘下不多的放假時間也都得拿來準備考試。

　　「總醫師」這個頭銜聽起來威風凜凜，實際上卻是醫師體系中最受壓榨的一群人。總醫師職稱的全名是「總住院醫師」，顧名思義，就是比較資深的住院醫師。在臨床業務上，總醫師要負責指導經驗較少的學弟妹，值班時處理各種緊急狀況；除此之外，總醫師同時也負責部份各科行政業務，例如整理會議紀錄和評鑑資料、協調值班表、安排病人住院順序及床位、或是外科系安排開刀房的排程。雖然看似掌握了某些權力，但實際上總醫師往往夾在不同的主治醫師之間兩面不是人，若是不幸碰上科內不同派系間你死我活的鬥爭，一不小心捲入其中就會弄得渾身腥，甚至可能落得惹火當科大老、慘遭封殺的下場。

　　「專科考試」則是住院醫師職涯中最重要的一件事，幾乎就等於住院醫師的畢業考，考試通過後就能取得專科醫師的資格，代表著已經有獨當一面的能力，也能到其他醫院應徵主治醫師的職缺。急診專科的考試在每年的五月舉辦，第一階段是筆試，通過之後才能參加六月初的口試。

　　其實，急診專科考試往年的通過率並不低，但隨著這幾年口試出題形式改變，被當的人數也逐漸上升。而對我來說最令人恐懼的事情，則是我們科去年發生的慘劇——三位參加考試的學長姊，竟然全數被當！

　　這個悲慘的通過率對於即將準備考試的我們來說實在憑空增加許多心理壓力。更可怕的是，大家完全不知道這樣的慘劇到底是怎麼發生的！

　　究竟是我們醫院的訓練過程有問題？學長姐準備考試的方向錯誤？據說在學會有權有勢的老闆討厭學長姐所以故意當掉他們？還是老闆成了學會其他大老的眼中釘，所以學長姐被故意做掉？無論哪一種可能，我們能確保同樣的悲劇不要發生在我們的身上嗎？沒有任何一個人有這樣的確信，畢竟我們可搞不清楚學會大老間關起門來的權力鬥爭與密室協商，甚至連被當掉的學長姐們也不清楚自己到底發生了什麼事情。

　　而這樣的慘劇，不過是一連串混亂的開始。

　　而看到科內主治醫師們對於專科考試陰溝裡翻船的反應，更讓我們這屆住院醫師們都心灰意冷。當住院醫師的群組已經因為全軍覆沒而一片譁然時，根據與我們比較親近、也是教學方面最不遺餘力的一位主治（後文這位學長還會登場，就暫時稱呼這位學長為「操人」吧，因為他實在太操了……）洩露的內線消息，主治醫師群組根本寂靜無聲，沒有人對這件事情提出看法，甚至有幾個主治醫師到了一兩天後才知道這齣慘劇。　　

　　大受打擊的學長姐們在幾天後找上老闆，希望老闆給個說法。沒想到，老闆卻冷淡地表示他根本沒有出席考試後的評分會議，學長姐一定是因為書唸不夠才被當掉。這樣的答案自然讓學長姐們心灰意冷。於是，他們集體提出辭呈，三人之中只有一人接受慰留多待一年，另外兩人就當場離職了。

　　最直接受到衝擊的，就是已經出爐的六月班表，一口氣多出了二十幾個洞。負責安排行政事務的主治醫師也沒拿出什麼更好的方法，讓那個月竟然出現晚上急診只有兩個R2配上一個PGY一同看診的混亂局面。而大部分的主治醫師們對此仍是默不作聲，除了那位操人學長一面在上班時出來cover菜鳥們一面告訴我們他計畫怎麼樣改變教學計劃外，其他人雖然嘴上說說，上班卻繼續躲起來休息，放任住院醫師們自生自滅。

　　當終於撐過了動盪不安的六月七月，班表再次恢復正常後，一切的混亂彷彿船過水無痕，主治醫師也只有偶爾提起專科考試零槓三的事情，彷彿那一屆從來不曾存在於我們科。除了操人學長和一個同屆總醫師搞出來一個月一度的口試模擬考，一切彷彿回到了往日的光景，新進的住院醫師填補了人力空缺，留下來的學長繼續上班，主治醫師繼續把病人都丟給住院醫師處理，教學活動一樣了無新意，總醫師只能在下班筋疲力竭時抽時間唸書。

　　但這一切只是水面上的平靜。住院醫師們心理很清楚，已經破裂的信任還有逐漸萌芽的焦慮，讓整個狀況再也回不去了。說白了點，過去的學長姐們願意替主治醫師做牛做馬，就是因為相信專科考試一定可以安然通關，那麼為此多付出一些當然不是問題。但現在這樣的美夢已然破滅，大家心中也開始萌生了懷疑，這樣日漸崩壞的醫療環境，真的對於準備專科考試有幫助嗎？

　　這一年來，我把電腦裡的遊戲刪光，下班時間就是看點動畫然後再翻個幾頁的課本，有連假偶爾到郊外兜風，但考試的壓力一直揮之不去，這樣的狀況到了新年後更加嚴重，幾乎連動畫也不看了，心中滿是焦慮。除此之外，心理不平衡的感覺也益發嚴重，特別是當我聽到有其他醫院同屆的住院醫師留職停薪，又或是在薪水不變的狀況下減到剩下一個月六七班；而我卻是十六班上好上滿，只在筆試之前用今年的特休放了半個月。

　　最後的幾個月就在不停地自我懷疑中度過，同時承受上班和唸書的壓力，這樣的壓力即使通過筆試後仍未減輕，因為大家都很清楚口試才是真正的魔王。每年一百人左右的應考生中，筆試被當掉的人往往一隻手就數的出來，但口試卻會當掉將近一成的考生。

　　急診的口試總共四題，一題十五分鐘。考試的內容包括外傷、非外傷（內科、婦產科、小兒科或五官科都算）、高齡醫學、毒物、災難（輻災、化災）、大量傷患等領域。每一題考官會給一個模擬的情境，考生要在時限內進行問診、理學檢查、安排進階檢驗、說出臆斷和診斷、安排治療及病人動向；在災難或大量傷患考題，則可能還需要回答醫院如何應對大量傷患，或是到現場時要如何進行指揮等問題，考官則根據考生是否有回答到評分表上要求的項目進行給分。聽到這裡，我想從小到大經歷了無數考試的各位一定都很清楚考高分的關鍵，就是要知道評分表長什麼樣！

　　問題是，要怎麼知道評分表長什麼樣？

　　口試一樣是由各院的資深主治醫師負責出題，學會有相關的出題規範，用類似的格式進行出題。通常各醫院也會幫住院醫師出模擬考，藉由模擬考的內容來熟悉考題形式。仔細打聽後才發現各醫院都有大量的模擬練習題，於是我們到處與其他醫院的總醫師們交換題目，並且在上班之餘擠出時間練習。去年沒通過的學長也跟我們一起練習，看到我們要來的資料與題目後不禁目瞪口呆，因為他們去年根本沒有拿到這些練習題，也沒有拿到這些參考資料。

　　正確來說，是根本不知道要去與其他醫院交換這些資料。

　　主任和幾個資深的主治醫師整天說著「認真上班，按照上班的樣子去考試就會通過」，而學長姐們也十分信任主任說的話。科內也沒有舉辦正式的練習，只有操人學長主持的一次非正式模擬考。當其他醫院緊鑼密鼓地針對題型進行練習，相信主任虎爛的學長姐們等於是赤手空拳上戰場，碰上其他全副武裝的考生自然吃鱉了。而科內的老人們依然對此執迷不悟，到了今年還是老調重彈，表示去年的學長姐們都敗在不認真，我們只要上班好好上就會考過。

　　當然，今年再也沒有人相信他們的鬼話連篇了。大家一有空就約來練習口試，互相指出對方答題的錯誤，找出彼此的盲點。情報戰也是不能少的，大家跟外院的朋友互相聯絡，交換彼此的模擬考提，並且針對各類行題目找出公式化的回答方法。不過，即使這樣練習，到了考試當天還是哀鴻遍野。

　　這一次的考試內科及外傷考題並不難，但是小兒科和核災的題目卻讓人嚇出一身冷汗。小兒科題目出現了前所未見的病情轉折，雖然疾病不難，但是突然冒出來的新環節讓答題時間捉襟見肘，原本一邊回答一邊想時間怎麼還剩那麼多，碰到病情轉折後反而開始覺得時間怎麼那麼少，嚇出一身冷汗。核災題更是慘烈，原本就是個大家不熟悉的領域，題幹又讓大家答題十分不順。每個考生出來都哇哇大叫，稱這場核災考試簡直是車諾比等級的災難。

　　我們的操人學長恰好是核災題目的考官（學長真的很猛，他前一天上夜班，第二天一大早下班後立刻趕到考場，到底怎麼能夠連續清醒那麼久……），所有人都考試結束後他與我們分享核災考題的評分標準，讓大家不禁臉色發白。題目裡面有些很奇怪的評分項目，在一些大家常常一句帶過的地方配下很重的分數，要詳加說明才能拿分，不禁讓人懷疑在考官不會主動提醒「請詳述」的情況下，究竟有多少人會完整回答這個部分？　　

　　生死未卜的凌遲並沒有持續太久，考完的當天晚上學會就公布了通過名單。幾家歡樂幾家愁，應屆的同事們都通過了，但有一位學長再次鎩羽而歸。最諷刺的是，他就是去年三人之中唯一留下來的那人，兩位離職的學長姐都通過了。這樣的結果實在太過諷刺，於是學長當天晚上果斷提了辭呈。有幾個主治醫師還是在埋怨他離開得太突然、班表都要重排，但我一點都不覺得這有什麼不合理之處——換作任何一個住院醫師，應該都會做出相同的決定吧。

　　考完試、專科拿到手後，下一件事情就是要決定之後的去處了。

　　雖然已經取得了專科醫師的資格，但拿到專科並不代表能立刻變身成為主治醫師，必須要看醫院有沒有開出主治醫師的職缺才行。若醫院沒有主治醫師的職缺，那麼就只能當Fellow（各家醫院的職稱有些微不同），說難聽一點就是個比住院醫師更血汗的職位——因為沒有勞基法的保護，所以工作條件完全依據跟醫院談的條件而定。而在一般的醫學中心，拿到專科的醫師往往都需要先當個幾年的Fellow，期間除了幫忙科內大老完成臨床工作以外，還要寫論文、念研究所，等到有人離職或醫院開出新的職缺，然後老闆又首肯後才能正式成為主治醫師。

　　其實在考試之前，已經有到其他醫院當主治醫師的學長私下詢問我要不要去他們醫院。那時因為還沒考試，一顆心懸在那七上八下的，實在沒有心情思考找工作的事情，滿腦子都是想先考過再說，一直到考完才跟學長約了時間，去他的醫院認識一下環境。　　

　　當然，我還是希望從主任的口中聽聽看他對我們後續的工作有沒有什麼規劃。之前聽到傳言說我們醫院體系的急診已經沒有主治醫師的缺，不過在接下來幾年住院醫師招生悽慘的狀況下，大家都在猜測上班的型態應該會改變，主任應該也會開出新的缺額。同屆的四個總醫師中，有一個人確定會離開、另一個則是想留下來，加上他有論文在手，我們都認為他會是主任最想要留下來的人。而我與剩下的同事則狀況未明，我們不知道主任對我們有什麼想法，直到去學長的醫院參觀的前一天才被主任約談。

　　主任提出的條件就是留下來當Fellow，後續要輪流去偏鄉支援，去過偏鄉又寫出論文後才能升任主治醫師。這樣的條件與預想中的差不多了無新意，也讓我確定我不會留下來。於是，我在幾天後遞出了辭呈，主任看到辭呈後立刻說其實另一個選擇就是到分院任職，但事到如今我已經對主任的承諾不感興趣了，原因如下：

　　（這中間其實還有一小段故事：分院方案一開始是操人學長提出來的，他希望讓分院的學長回來總院，讓我們這些剛訓練完的總醫師去分院升主治醫師。他知道我們不喜歡總院的工作環境，但又希望多一點人留在體系內，這樣日後要安排一些教學活動人手也比較充足。聽說主任一開始對這個計畫不怎麼感冒，他不希望去調動分院的人手，沒想到遞出離職單後這個提案突然就從主任口中跑出來了。在六月初那兩個禮拜的消息實在太過混亂，每天、甚至每個小時的傳言都不太一樣，讓人完全搞不清楚主任和其他老人到底在玩什麼樣的花樣，實在會讓人精神耗弱。）

　　第一，雖然急診的Fellow薪水比其他科好了不少，但這在升任主治醫師前總是有種次等公民的感覺。

　　第二，我覺得我對於寫論文和念研究所實在沒有熱情。留在醫學中心需要在臨床之餘同時處理研究、教學、行政的工作，但除了教學以外，我對另外兩者實在興趣缺缺。若是遲遲生不出論文，那麼遲早有一天會被踢出去。

　　第三，主任的信用讓人擔憂。過去主任的承諾跳票紀錄實在太精彩，曾經有幾個學長得到承諾留下來當Fellow，蹲了好幾年卻遲遲沒有升任主治醫師的機會；另外也有幾個學長受命偏鄉支援，也得到了時間一到就能升主治的保證，最後卻連回體系都做不到，只好另謀高就。假如留了下來，會不會我也變成下一個倒楣鬼？我沒有果斷說「不會」的自信。

　　最後就是先前提過的氣氛問題，或許這問題才是一切的根源。

　　正如前文所述，我很確信這裡的氣氛在過去的兩年之中急遽惡化，當信任感破滅後，隨之而來的則是猜忌與焦躁，而這樣的崩壞似乎還沒有看到盡頭。尤其是面臨住院醫師招生不利，未來上班的方式必定會有所改變，當住院醫師沒辦法填完所有的班表，主治醫師勢必不能繼續躲起來休息，而是要出來一線看診。但大家早就開始懷疑某些主治醫師已經退化到忘了怎麼看診，這些主治醫師出來只會讓現場的住院醫師苦不堪言。　　

　　除此之外，科部主管對於這一切變局的反應也是遲鈍到讓人擔憂的地步。既然上班模式勢必要大改，那總得趕快討論出個改動的方向吧？但主任雖然說之後要開會決定，但離八月剩下不到一個月卻仍沒有得到結論，讓人懷疑他是不是根本沒打算要改變，想用現在的模式把責任丟到人數變少的住院醫師頭上。我曾經向學弟妹戲稱「鐵達尼號已經撞上了冰山，船長決定月底開會決定怎麼修理漏水」，身為船員，還是趕快跳船來的安全一點。

　　無論如何，這些都是過去的事情了。

　　目前已經找好了未來的工作，這一兩個月應該會先設法在租屋處安定下來，身為一個三十年經歷的家裡蹲，對於要搬出去還是抱著既期待又怕受到傷害的心情，等到一切安定下來後再來跟大家分享租屋以及新工作的心路歷程囉。