老年衰弱患者之抗凝治療

年老衰弱患者的抗凝治療需要考慮其脆弱性和多重共病問題。由心內科醫師提供針對這一族 群的藥物劑量選擇和胃腸道出血處置的看法。

李貽恒 醫師 成大醫院 How to Manage the Bleeding Event in a Fragile Atrial Fibrillation Patient? (ie, Gastrointestinal Bleeding)

亞洲超高齡心房顫動患者的抗凝治療與胃腸道出血風險管理

1. 超高齡心房顫動患者的抗凝治療挑戰

🔴 • 85歲以上患者有80%以上會出現心房顫動 🔵 • 隨年齡增長,中風風險和出血風險同步上升 🟢 • 臨床醫生常見的治療障礙:

• 擔心出血風險
• 質疑高齡患者是否需要預防
• 跌倒風險考量
• 藥物依從性問題

2. 直接口服抗凝劑(DOACs)在超高齡患者中的應用

🔴 • DOACs時代後,85歲以上患者抗凝治療比例從10%增加到35%以上 🔵 • DOACs相比華法林可顯著減少顱內出血風險 🟢 • 阿哌沙班(Apixaban)在75歲以上患者中表現優異:

• 對中風預防和主要出血風險均有改善

3. DOACs與阿斯匹靈的比較

🔴 • AVERROES研究顯示,阿哌沙班比阿斯匹靈更有效預防中風 🔵 • 在75歲以上患者中,阿哌沙班的效果更為顯著 🟢 • 85歲以上患者使用阿哌沙班,出血風險與阿斯匹靈相當

4. 真實世界數據支持DOACs在超高齡患者中的使用

🔴 • 美國、英國、日本和台灣的研究均支持DOACs在超高齡患者中的使用 🔵 • 非標籤減量使用DOACs在真實世界中顯示良好效果 🟢 • 台灣研究顯示,使用DOACs比不使用或使用華法林有更好的淨臨床獲益

5. DOACs劑量調整策略

🔴 • 對於超高齡(>85歲)患者,可考慮非標籤減量使用DOACs 🔵 • 日本研究顯示,阿哌沙班減量使用(2.5mg BID)在效果和安全性上與標準劑量相當 🟢 • 減量標準:年齡、體重和腎功能

6. NOAC相關胃腸道出血風險

🔴 • NOACs整體上比華法林增加胃腸道出血風險 🔵 • 阿哌沙班在臨床試驗中顯示中性的胃腸道出血風險 🟢 • 科學上尚無明確解釋NOACs增加胃腸道出血風險的機制

7. 真實世界數據comparing NOACs的胃腸道出血風險

🔴 • 大規模真實世界研究顯示,阿哌沙班的胃腸道出血風險最低 🔵 • 亞洲數據(台灣、韓國)也支持阿哌沙班在胃腸道出血風險方面的優勢 🟢 • 自然評論心臟病學建議:對於胃腸道出血高風險患者,優先考慮使用阿哌沙班

8. NOAC相關胃腸道出血的處置和注意事項

🔴 • NOAC相關胃腸道出血的處置與一般胃腸道出血相似 🔵 • 需警惕潛在的胃腸道癌症風險:

• 研究顯示,每37位發生胃腸道出血的抗凝治療患者中就有1位被診斷出胃腸道癌症
• NOAC相關胃腸道出血患者中,每26位就有1位被診斷出胃腸道癌症 🟢 • 年齡越大,NOAC相關胃腸道出血後發現癌症的機會越高

結論

1. 超高齡心房顫動患者的抗凝治療仍然重要,DOACs提供了更安全的選擇。
2. 阿哌沙班在超高齡患者中表現優異,特別是在減少胃腸道出血風險方面。
3. 對於超高齡患者,可考慮非標籤減量使用DOACs,但需根據個體情況評估。
4. NOAC相關胃腸道出血患者需警惕潛在的胃腸道癌症風險,及時進行全面檢查。
5. 臨床決策應綜合考慮患者的中風風險、出血風險和整體健康狀況,選擇最適合的抗凝策略。