脖子上的致命陷阱
急診室裡的病人來來去去，醫護人員則在持續運轉。護理站裡，一名護理師正替病人整理點滴，另一邊，住院醫師正在快速交班。病床間傳來電子監視器的嗶嗶聲，以及家屬低聲詢問的擔憂。我們身處混亂，卻必須在混亂中找到秩序，迅速做出決策。有些故事只是尋常的過敏反應、胃痛，甚至是簡單的骨折。但有些故事，則是在最不起眼的症狀下，藏著足以致命的危機。
這是一個典型的感冒季節，急診室裡充滿了因上呼吸道感染求診的患者。生理監視器的嗶嗶聲此起彼落，護理師們忙著抽血、掛點滴，換藥車被推來推去，醫師們則在病房間快速來回，試圖在有限的時間內做出最佳決策。就在這樣的忙亂之中，一名21歲的年輕女性走進來，神情憔悴，雙手抱著脖子，像是試圖減輕疼痛。診間裡幾乎每個患者都抱怨喉嚨痛、咳嗽、鼻塞。我點了一下電子病歷，她的發燒已經持續了數天，體溫一度飆升到 40°C，還伴隨著頸部劇烈疼痛。這是她第三次因喉嚨痛就醫。
「又是扁桃腺發炎？」
她點了點頭，語氣中帶著一絲不耐與疲憊。
「我已經吃了抗生素，為什麼還是沒好？」
她的語氣裡帶著隱約的焦慮，甚至還有一點不安。她已經連續兩次看診，但症狀不僅沒改善，甚至變得更糟。這樣的經驗，對於任何病人來說，都是一種折磨。先前兩次就診時，醫師都開了抗生素——第一次是阿莫西林（Amoxicillin），第二次則換成了阿奇黴素（Azithromycin），但她的症狀絲毫沒有改善。相反地，她的右側頸部腫脹得越來越明顯，疼痛讓她幾乎無法轉動脖子。
這時候，我的直覺開始作祟。
異常的細節
她的體檢數據比我預期的更加嚴重：
- 心率 137 次/分鐘，體溫 38.6°C
- 右側頸部 3×3 cm 質硬腫塊，壓痛明顯，甚至有波動感
- 口腔檢查發現右側軟顎腫脹，但懸雍垂仍居中
更奇怪的是，她的呼吸音正常，沒有典型的肺炎表現。但這一切似乎指向一個不尋常的感染。
我翻了翻既往病史。她過去經常因鏈球菌性咽炎就診，但沒有其他慢性疾病，也沒有吸菸習慣。這讓我開始懷疑，這次的感染可能並非單純的細菌性咽炎。
我當機立斷，開立電腦斷層掃描的檢查單。
不只是一個腫塊
影像學報告回來的速度比平常快。
「右側內頸靜脈有血栓，」 放射科醫師說，語氣凝重。
我的心跳微微加快。這不是一場普通的細菌感染。
CT 顯示，這名患者的右側內頸靜脈血管內形成了血栓，並且伴隨著 1.4×2.1×2.0 cm 的扁桃體周圍膿腫，以及 3.3×4.0 cm 的頸部深層感染。這是一種少見但極具危險性的疾病——雷米爾氏症候群（Lemierre’s Syndrome）。
這種病，許多醫學生甚至未曾聽過。
雷米爾氏症候群主要影響 15-25 歲的年輕人，特別是因咽喉感染未妥善治療者。過去，由於抗生素的普及，這種疾病已相對罕見，但近年來，由於對抗生素使用的限制與細菌耐藥性的變化，病例數有回升趨勢。發病率雖然低，但若未及時診斷，死亡率可高達 5-18%。
當鏈球菌咽炎變成致命感染
雷米爾氏症候群並不是什麼新興疾病。細菌從咽喉組織侵入內頸靜脈的過程涉及數個步驟：
- 局部感染： 梭狀芽孢桿菌（Fusobacterium necrophorum）等厭氧菌在扁桃體或咽部組織內增殖。
- 血管侵襲： 細菌分泌毒素，破壞血管壁，導致靜脈內皮受損。
- 血栓形成： 身體的免疫反應導致血小板聚集，形成感染性血栓，阻塞內頸靜脈。
- 全身擴散： 血栓碎片隨血液循環擴散至肺部，可能導致敗血症及感染性肺栓塞。，事實上，它在抗生素問世之前是導致年輕人死亡的常見原因之一。問題的根源來自 梭狀芽孢桿菌（Fusobacterium necrophorum），這種厭氧菌能夠從咽喉感染一路侵襲到內頸靜脈，引發感染性血栓靜脈炎。更糟糕的是，這些細菌可以藉由血流擴散，導致敗血症，甚至形成感染性肺栓塞。
她的情況正是如此。
實驗室數據也支持這個診斷：
- 白血球 40.7 K/uL（明顯上升）
- 乳酸 2.6 mmol/L（提示敗血症）
- C 反應蛋白 187.7 mg/L（嚴重感染）
治療計畫
這不再是一場單純的扁桃體炎，而是一場與時間競賽的全身性感染。
- 抗生素治療（4-6 週）
- 我們選擇了 哌拉西林-他唑巴坦（Piperacillin-Tazobactam），一種廣譜抗生素，可同時涵蓋需氧菌與厭氧菌，特別適用於深部感染。
- 我們已經採取血液培養，兩天後結果回報顯示 梭狀芽孢桿菌（Fusobacterium necrophorum），進一步確認雷米爾氏症候群的診斷。我們隨即調整抗生素方案，增加克林達黴素（Clindamycin） 以加強對厭氧菌的覆蓋。療程預計至少 4-6 週，以確保徹底清除感染。
- 耳鼻喉科會診
- 需要緊急處理她的 扁桃體周圍膿腫，避免感染擴散。
- 若血栓進一步擴大或敗血症控制不佳，可能需要考慮血栓清除術。
- 抗凝治療：最新建議
- 這是一個醫學界仍有爭議的問題。一般而言，若血栓沒有進一步擴散，我們不會立即給予抗凝治療。目前臨床指南仍未有統一建議，但若血栓擴大或患者出現感染性肺栓塞，則應考慮使用低分子肝素（LMWH），用於預防與治療血栓形成，特別適用於因感染導致的靜脈血栓或普通肝素（UFH）進行抗凝。
- 監測呼吸道狀況
- 若患者出現 吞嚥困難、聲音沙啞、喘鳴，我們必須隨時準備插管。
後續追蹤與預後
當我們在醫學院學習「喉嚨痛」這個主題時，總是把它歸類為最常見的小病。但這位年輕女性的案例提醒我們，當一個病人反覆就醫、症狀加劇時，醫師必須考慮更嚴重的可能性。
雷米爾氏症候群雖然罕見，卻可能致命。它的典型徵兆是 持續性喉嚨痛、高燒、頸部腫脹，當我們看到這三個關鍵詞時，應該要立刻考慮這個診斷，並進行影像學檢查。
這一次，患者被轉入 ICU 進行密切監測。她的恐懼並未因此減輕，當我們告知她需要長達 4-6 週的抗生素治療時，她沉默了一會，然後低聲問道：
「我會好起來嗎？」
我們向她保證，這是一種可以治癒的疾病，關鍵在於早期診斷與正確治療。初期她仍持續發燒，血壓穩定但血氧偶有下降，提示感染仍在控制階段。住院第三天，影像學檢查顯示血栓未進一步擴大，抗生素開始見效。兩週後，患者的頸部腫脹明顯消退，白血球數值恢復正常。她在接受四週抗生素治療後出院，後續門診將安排影像學追蹤，確保血栓完全消散。臨床經驗顯示，若早期診斷並適當治療，大多數患者可以完全康復。她的故事提醒我們，醫學不只是數據與檢驗值，而是要學會傾聽身體的警訊，發現那些被忽略的細節。
這就是急診醫學，一場場與時間的角力。
這一次，我們搶到了勝利的先機。
