夜班交接後，南台灣醫院的 ICU 只剩下機械聲。血壓監視器的數字在微光裡跳動：MAP 62、HR 108。阿文伯七十歲，急性心肌梗塞後進展成 cardiogenic shock，連續兩日尿量不到 100 毫升。床邊擺著 norepinephrine、dobutamine 串聯的輸液架，滴速規律卻令人窒息。
我推開病房門，聞到塑膠管路與消毒水混合的味道。呼吸機的氣流嘆息般延長。護理師小芬低聲報告：「CVP 十五，乳酸五點二，血鉀五點六。」我看著 monitor 上的曲線，一條條像脆弱的山脊。
他早已插上 Swan–Ganz catheter，cardiac index 僅 1.8。右心導管數據顯示腎灌流壓過低，而過度補液只會讓肺更濕。這是重症醫學裡永恆的兩難——液體的界線。「要不要試 CRRT？」心臟科主治皺眉問。那是第一個決策點。過去幾十年，從 Kramer 於 1977 年發明持續性腎替代治療（CRRT）開始，重症醫師終於能以「緩慢而溫和」的方式清除水與毒。問題是時機——太早會奪走殘存腎血流，太晚則導致酸中毒與高鉀危象。
凌晨三點，病人血壓再度下降，肌酸酐上升到 3.2 mg/dL。我們決定採用 slow continuous ultrafiltration 模式，effluent rate 20 mL/kg/h，anticoagulation 使用 regional citrate。小芬調整導管位置，管路透明得能看見血液流動。當濾膜開始呼吸般閃爍，整個房間只剩泵的低鳴。
那一刻，我想起 Guyton 在 1960 年代對 renal perfusion 的理論——腎臟的血流並非為自己，而是全身血液調節的鏡子。阿文伯的腎正在映照他的心。
天將亮時，血壓回升至 75，乳酸略降。窗外的光透過百葉窗落在管路上，像時間流經靜脈。阿文伯微微睜眼，口形似在問「還撐得住嗎」。我答不出，只是把流量調慢。
評論：
Cardiorenal syndrome (CRS) 展示心與腎之間的複雜依存。過去以「preload optimization」為主的策略逐漸轉向對「venous congestion」的控制。2020 年 ESC 指南建議，當充血主導時，早期超濾（ultrafiltration）可改善液體平衡；但 CARESS-HF trial（Costanzo et al., NEJM 2012）指出其死亡率與腎損傷風險仍高。對臨床醫師而言，CRRT 啟動不僅是技術判斷，更是價值抉擇：在有限的循環裡，留下多少流速給生命。(重勝)
參考文獻
- Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet. 2000;356(9223):26–30. DOI:10.1016/S0140-6736(00)02430-2
- Costanzo MR, Negoianu D, Jaski BE, et al. Ultrafiltration vs. intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure: the CARESS-HF randomized trial. N Engl J Med. 2012;367:2296–2304. DOI:10.1056/NEJMoa1210357
- Mullens W, Drazner MH, Domanski MJ, et al. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009;53(7):589–596. DOI:10.1016/j.jacc.2008.05.068
- Forni LG, Darmon M, Ostermann M, et al. Renal replacement therapy timing in acute kidney injury and critical illness: a review of current evidence. Nat Rev Nephrol. 2023;19(2):77–90. DOI:10.1038/s41581-022-00612-7
