從美國司法部調查醫療保險公司詐欺案，聊必要醫療成本很高、但不必要醫療卻利潤很高的問題
美國司法部調查聯合健康公司的美國司法部調查聯合健康公司的保險計費行為
醫療產業有多險峻？昨天（2025 年 2 月 21 日）美國醫療保險巨頭 UnitedHealth 股價暴跌 7%，一天內市值蒸發超過 300 億美元，也拖累第二大 Medicare Advantage 供應商 Humana 股價下跌 5%。
首先來看一則槍擊案
2024 年 12 月 4 日，UnitedHealthcare（UNH）保險部門 CEO Brian Thompson 遭 Luigi Mangione 槍殺，這起事件不只是單一的暴力案件，還成為全美醫療體系問題的象徵。
Mangione 的行為，雖然在法律上難以辯護，但卻成為部分民眾「反營利醫療」的象徵——在許多人看來，美國的醫療保險制度已經嚴重偏離「以病患為中心」的初衷，轉變為「企業獲利優先」的商業遊戲。
（當然，台灣也有類似的危機。）
這起事件點燃了社會輿論對於 Medicare Advantage 計畫濫用問題 的憤怒，並加速了對醫療產業的全面審視。
當民眾發現自己辛苦支付高額保險費，卻因為「診斷不符合規則」而無法獲得治療，同時又看到保險公司通過灌水診斷賺取數十億美元補助時，這場危機已經不只是醫療問題，而是社會公平與信任崩潰的警訊。
因此在槍殺案後兩週當中，UNH 股價就暴跌了 20%，也是非常合理。
昨天 UNH 股價再次暴跌 7%，則是因為詐取補助問題浮上檯面
2025 年 2 月 21 日，美國司法部（DOJ）對 UNH 展開詐欺調查，整理一下它主要的弊端有：
1. 透過灌水診斷獲取高額補助
許多患者被診斷出並不存在或已治癒的疾病，以此提高政府補助款。例如，超過 6.6 萬名病患被診斷為糖尿病性白內障，但他們早已接受過手術，生理上不可能再罹患此症。
2. 居家探訪診斷，提高補助費用
UNH 旗下 HouseCalls 單位派遣護理師上門探視病患，新增病症診斷，而非依據病患實際就診紀錄。每次探訪平均可為 UNH 帶來 2,735 美元補助，遠高於其他保險公司。
3. 利用退伍軍人保單
許多退伍軍人主要使用退伍軍人事務部（VA）醫療體系，並不依賴 Medicare Advantage。但 UNH（以及其他保險公司都）仍販售給退伍軍人保單、收取保費，並因此獲利。
4. 內部醫師被施壓，提高「風險分數」
UNH 訓練醫師填寫有利保險公司財務的診斷，並提供獎金鼓勵。患者從傳統 Medicare 轉入 UNH 的保險計畫後，紙面上的「病情嚴重度」增加 55%，例如大量病患都突然被診斷出乳癌或 HIV。
5. 讓高額醫療需求者離開，降低成本
病情最嚴重的病患被迫退出 Medicare Advantage，轉回傳統 Medicare，因為 UNH 不願支付療養院與長期照護費用。這些患者的流失，讓 UNH 省下 35 億美元，但加重了政府醫療財政負擔。
這些弊端暴露了醫療產業結構性的問題
真正必須做的醫療成本太高，不必要的醫療卻利潤太高。
高成本的必要醫療行為，病患難以負擔。急診、手術、慢性病管理等必要醫療行為，因費用過高，病患往往延誤治療、甚至導致病情惡化。
而不必要的醫療行為卻能獲取高額補助，造成醫院與保險公司更傾向於進行「可賺錢的醫療行為」，如高額診斷與輔助性檢查，而非真正幫助病人的必要治療。
面對這樣的醫療崩壞，我們應該怎麼思考？
以提出破壞性創新著名的 Clayton Christensen 教授，有一本著作是關於醫療產業：《創新者的處方（The Innovator's Prescription）》。
書中他提出了「醫療分級制度（Disruptive Innovation in Healthcare）」的關鍵概念。也就是說醫療成本要降低，必須要有更有效的醫療分層，來解決目前的市場失靈：
1. 基層醫療（Primary Care）應成為核心
落實醫療分級制度，強化基層診所、遠距醫療、社區醫療，降低高階醫療單位不必要的營運成本。
也就是基層專心基層，高階專心高階，癌醫不看流感。這樣好懂嗎？
2. 降低不必要的昂貴診斷與檢查
醫療應該回歸「治療」而非「診斷套利」，限制保險公司透過過度診斷賺取高額補助。
民眾也應認知到保險不是用來賺錢，而是用來轉嫁風險。
3. 讓更多創新者進入市場
引入更多科技驅動的醫療新創，例如 AI 診斷、遠距醫療、健康數據共享、吞一顆膠囊就可以照腸胃鏡......
相信會有越來越多創新，都可以降低基層醫療人員的負擔，以及病患的成本。
Luigi Mangione 的案件只是冰山一角，如果醫療產業不進行根本性改革，這樣的社會憤怒與悲劇還會繼續發生。
事實上 Clayton Christensen 這本書 2008 年出版至今已經 17 年，台灣中文版有不少醫院院長在封面上推薦此書，包括現任台大醫院院長吳明賢醫師。
但是台灣的醫療分級的進度做到哪裡了？民眾保醫療險的態度是想要轉嫁風險還是想趁就醫多撈一筆呢？
當前醫療產業結構上的不合時宜，還有很多可以聊的，跟我為什麼離開醫院不再回頭也有關係。下集再續。
