夜班的雨下得細，滴在病房窗沿，像不肯睡的秒針。羅先生六十二歲，糖尿病二十年，腎臟病第三期，昨晚因發燒與小便灼熱住進來；清晨轉到加護病房，診斷敗血症合併急性腎損傷。護理師小葵把尿袋舉高一點，淡茶色只添了指節長；血壓在去甲腎上腺素 0.12 的牽引下維持著，口腔乾，舌苔發白。藥師帶著核對單來到床邊：Metformin先停，還有一顆小小的白色藥，empagliflozin，要不要繼續？
我把藥杯放在床頭櫃，像把一個問題暫時放在門口。SGLT2 抑制劑帶來過去十年的景色變化：2015 年 EMPA-REG 讓醫界第一次嚐到心腎保護的確定感，兩年後 CANVAS，接著 CREDENCE、DAPA-CKD，把腎臟的坡道往回拉了一截。可是在急性感染、脫水、低灌注的夜裡，這顆藥的另一面又會浮上來：滲透性利尿讓水分愈走愈快，還可能在相對正常的血糖下撞出酮酸中毒。2016 年，藥物安全通報曾提醒過急性腎傷害的風險；之後更大的研究說它多半是保護的，但多半不適用此刻。
小葵問我：「那就先停？」我點頭。先把循環拉穩，再談長遠的保護。藥師補上一句：「等他退燒、進食與血壓穩定，再評估重啟。」我在病歷裡寫下「暫停 SGLT2；每日評估；小心酮酸中毒（即使血糖不高）」。床邊指尖血酮儀擺好了，胰島素與葡萄糖水備妥；同時把補液從 1.5 mL/kg/h 調到 2，避免把肺灌滿，呼吸治療師把床頭再抬高一點。
夜色裡，我想起幾個地名與年份像浮標一樣閃：Ann Arbor 的冬、堪培拉的春、斯德哥爾摩的光。大規模試驗的圖表在投影幕上曾一片整齊，而病房總是凌亂的；我們學會從整齊裡借來方向，再在凌亂中調整腳步。凌晨兩點，血壓抖了一下，小葵的手已經搭在輸注泵上；她向我眨眨眼：「還撐得住。」羅先生的女兒站在門邊，低聲問：「爸爸那顆藥不是『保護腎臟』嗎？為什麼停？」我把藥杯指給她看，說：「就像下雨天先把鞋子晾在門口；天晴了，再穿出去走路，才走得遠。」
到清晨，發燒退了一格，乳酸從 3.8 掉到 2.9，尿量每小時有了半杯紙杯的份量。藥師把「病穩定後幾天內門診重啟」寫在白板；我們也把「脫水、感染、手術前後」這些暫停的情境圈起來，塞進出院衛教袋。主治查房時提到另一個岔路：要不要讓他在恢復期先用低劑量、搭配更緊的腎功能監測？我點點頭。「長期保護」和「當下安全」像兩條河，今天先顧得住堤防，明天才有河景可看。
中午，羅先生醒得轉，問起那顆暫停的藥。我把故事說得短一點：這是一顆好藥，但好藥也有天氣；今天的天氣，不適合。等你不發燒、走得動、喝得下，我們再讓它回來。窗邊的雨停了，小葵把藥杯收進抽屜，只留下清水在滴，均速、安靜，把夜裡傷到的地方慢慢浸潤回來。
評論：
SGLT2 抑制劑把腎臟醫學的長鏡頭往前推了一大段：EMPA-REG、CANVAS、CREDENCE、DAPA-CKD 等試驗顯示了心腎保護與減少 AKI 事件的訊號；近年的指南也把它放到「應及早使用」的位置。但在急性感染、低灌注、脫水、手術與飢餓等場景，短期風險（脫水、酮酸中毒、功能性 AKI）需要「暫停、監測、時機再開」的流程化處理。這不是對證據的背離，而是把群體結論翻成個體步驟：明確的停用觸發點、重啟條件與衛教語言，才能讓好藥發揮長期效益而不在壞天氣裡受傷。至於現實層面，藥價、可近性與門診追蹤密度，也會決定那顆藥能不能「準時回門」。(重勝)
參考文獻
- Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes (EMPA-REG OUTCOME). N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. doi:10.1056/NEJMoa1504720.
- Neal B, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes (CANVAS). N Engl J Med. 2017;377:644–657. doi:10.1056/NEJMoa1611925.
- Perkovic V, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy (CREDENCE). N Engl J Med. 2019;380:2295–2306. doi:10.1056/NEJMoa1811744.
- Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease (DAPA-CKD). N Engl J Med. 2020;383:1436–1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816.
- U.S. FDA Drug Safety Communication (2016). Interim safety review: acute kidney injury with canagliflozin and dapagliflozin. （官方通報存檔，2016）
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD. Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127.
