溶血性猛爆性肝炎之中醫偕同治療

張 先生 49年次，中醫初診日期：110年03月06日，病史：02/28 開始覺非常疲倦，03/06 至台北醫學大學附設醫院急診／住院，血檢—BUN:8.0mg/dL，Cr:0.9mg/dL，eGFR:91ml/min/1.73m2，NH3:56µmol/L，K:3.6nEq/L，GOT:2297U/L，GPT:3972U/L，T.Bili.:13.4mg/dL，D.Bili.:12.3mg/dL，PT(FIB):23.7s，PT(Control):14.4s，PT(INR):86，MNPT:1.3，Plt:27千/µL。
處方：柴苓湯 加 大黃1、黃芩8、黃連8、黃柏8、梔子8　四帖。（單位：錢）

03/10（二診）：北醫 03/09血檢—NH3:77µmol/L，ALP:102IU/L，GOT:548U/L，GPT:1545U/L，T.Bili.:16.21mg/dL，D.Bili.:9.77mg/dL，Glu(AC):151mg/dl，IgM-anti-HBc:(+)，全身水腫，體重由 77kg→84kg。
處方：如 03/06日方加大黃1、黃芩7、黃連7、黃柏7、茯苓8、澤瀉8、鹽2、人參3、附子2　 　四帖。

03/12（三診）：血檢—NH3:60µmol/L，Na:134mEq/L，GOT:180U/L，GPT:980U/L，T.Bili.:18.0mg/dL，D.Bili.:9.13mg/dL，MNPT:1.26，Alb:3.5g/dL。有服 Lactulose，已出黃便，水腫有減，每天至少有 2000CC尿，有一天有 3500CC。
處方：一、柴苓湯 加大黃 2.5、黃芩20、黃連20、黃柏15、梔子8、茯苓8、澤瀉8、鹽3、附子5、乾薑3 四帖。
二、人參 1.5*3*4。
三、囑可停Lactulose，不要再輸液。

03/18（四診）：03/14 出院前血檢—T.Bili.:13.3mg/dL，D.Bili.:6.87mg/dL，GOT:147U/L，GPT:581U/L，NH3:60µmol/L，Na:132mEq/L，K:5.1nEq/L，MNPT:1.22。出院體重：70kg。尿與大便顏色皆正常，脈浮弦澀緊數。
處方：一、如 03/12 日方 加乾薑2 七帖。
二、放血肝脾胃井穴，針太衝、內關。

【解說】

肝臟中有非常多種酶來執行日常身體內各種化學反應。大致分為二類：①代表肝細胞損傷的酶 ②代表膽汁淤積的酶。

肝細胞損傷酶— GOT、GPT。前者主要存在肝臟、心肌、骨骼肌、腎臟等細胞中，而後者 GPT 主要是存在肝細胞內。當肝臟發炎時，因細胞膜通透度提高，這兩種酶便會被釋放入血液中，尤其是 GPT會大量上升。一般正常範圍約是 10~40U/L，脂肪肝者會略為超標，而大面積的肝細胞損傷疾病， GPT 往往會超過 1000U/L。

膽汁淤積的酶— ALP、γ-GT。前者大量存在於肝臟與骨骼中，除了肝癌、肝硬化、肝外膽管阻塞會使其升高外，骨骼生長階段也會上升，所以也可做為評估青少年可否繼續長高的參考。而後者γ-GT 則是酒精性肝炎與藥物性肝炎的重要指標。另外，膽紅素（需經過肝臟轉化方能排出體外）、白蛋白（由肝臟製造）、凝血酶原時間（肝臟製造許多凝血因子）也是經常用來評估肝臟功能的指標。

初診主方柴苓湯，是小柴胡湯合五苓散；小柴胡湯是和解少陽（肝經）的首選方劑，五苓散淡滲利濕，使邪有出路。黃芩、黃連、黃柏、梔子合為黃連解毒湯，四味均為苦寒藥物，對於急性、嚴重性的發炎須快速加大劑量，才能遏止肝細胞的持續損傷。整付藥雖然大黃只有 1錢，看似最輕，實則不然。

成人每天的大黃劑量在 0.2錢左右即有軟便作用，重用除了維持排便比平常多 2-3次，阻止腸道再吸收膽色素外，大黃另有利膽汁之功效，同樣地，梔子清熱之外，也可加速膽汁的排出。

二診（03/10）即見 GPT 已下降一大半，可見用藥的方向是正確的，除繼續加重黃芩、黃連、黃柏之外，茯苓、澤瀉有利濕作用的藥物也加重（五苓散中亦有），讓肝臟的代謝廢物可順利排出。

大劑量的苦寒藥之下（三黃各有兩半了!），也必須考慮寒藥過多傷及正氣、產生寒凝，使代謝廢物無法排出，故一方面扶正氣（人參）預防肝衰竭，一方面加了少量的熱藥（附子）作為反佐。因患者告知已有全身水腫、體重短期內增加 7公斤，用藥俾利大小便，同時也應考慮可能導致電解質不足，故於方劑中加鹽。

猛爆性肝炎因為肝臟解毒功能急速下降，血液中的氨（NH3）快速上升，除影響酸鹼平衡外，因其具神經毒性，極易併發肝性腦病變（Hepatic encephalopathy, HE），出現癲癇、肢體僵硬、昏迷，甚至死亡。目前治療 HE 的首選西藥是 Lactulose，主要是透過瀉下的功能，將含氮廢物排除。大黃亦有瀉下的作用，加上能通利膽汁，合併梔子之使用，比 Lactulose 療效更佳。

膽汁淤積不能排入腸道中，會使大便因缺乏色素而呈灰白色。三診（03/12）時，已能尿出2000-3500CC/天，大便色黃，水腫亦少，故建議可暫停 Lactulose 與靜脈輸液。患者於 03/14 出院後持續服用中藥，追蹤至 04/14 日的血檢 — GOT:45U/L，GPT:91U/L，T.Bili.:2.0mg/dL，D.Bili.:1.4mg/dL。雖數值仍有些超標，但早已脫離險境，後續調養即可。

【感謝恩師育生中醫診所 李政育醫師病例提供】

全文詳見台灣中醫網：http://www.tcm.tw/articleview.php?id=2969