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子宮肌瘤手術理賠爭議:手術部位(位置)之認定,是賠一個手術或數個手術呢?|保險解析度

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手術理賠爭議:同一手術部位(位置)該賠一個手術或數個手術呢
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手術理賠爭議:同一手術部位(位置)該賠一個手術或數個手術呢

手術日期:109/10/15 手術項目:    複雜性子宮肌瘤切除術    部分膀胱切除術申請日期:109/11/02 證明文件:     1. 診斷證明    2. 醫療收據  本文主要探討定額手術險之相關理賠問題 理賠資料利用皆已取得當事人同意
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手術日期:109/10/15 手術項目: 複雜性子宮肌瘤切除術 部分膀胱切除術申請日期:109/11/02 證明文件: 1. 診斷證明 2. 醫療收據 本文主要探討定額手術險之相關理賠問題 理賠資料利用皆已取得當事人同意

在實務理賠上,常見於同一次手術治療中,同時施以多項手術之情形,本次理賠個案之條款,對於手術項目認定方式如下:  一、於同一手術位置,接     受兩項以上手術項目     時→擇高給付  二、於不同手術位置,接     受兩項以上手術項目     時→分別給付。第十四條 手術醫療保險金 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者,本公司將按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」,乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」(如附表)後計得之金額給付「手術醫療保險金」。 被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項以上手術項目時,僅按最高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。  第十五條 手術療養保險金 本公司依本附約第十四條約定給付「手術醫療保險金」之同時,將另行按「手術醫療保險金」的百分之五十給付「手術療養保險金」。依診斷證明判斷,應擇高給付,還是分別給付呢?
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在實務理賠上,常見於同一次手術治療中,同時施以多項手術之情形,本次理賠個案之條款,對於手術項目認定方式如下: 一、於同一手術位置,接 受兩項以上手術項目 時→擇高給付 二、於不同手術位置,接 受兩項以上手術項目 時→分別給付。第十四條 手術醫療保險金 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者,本公司將按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」,乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」(如附表)後計得之金額給付「手術醫療保險金」。 被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項以上手術項目時,僅按最高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。 第十五條 手術療養保險金 本公司依本附約第十四條約定給付「手術醫療保險金」之同時,將另行按「手術醫療保險金」的百分之五十給付「手術療養保險金」。依診斷證明判斷,應擇高給付,還是分別給付呢?

從給付明細可知,保險公司僅認定一個手術位置,比對手術表,子宮肌瘤切除術,手術等級應為5級,給付日額(1000元)的20倍,加上50%手術療養保險金,即使認定一個手術位置,理賠金額也應該為30,000元,而非15,000元。一、子宮肌瘤之手術倍數認定之疑義。  二、此次手術應為「同一手術位置接受兩項手術」,還是    「不同手術位置接受兩項手術」?
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從給付明細可知,保險公司僅認定一個手術位置,比對手術表,子宮肌瘤切除術,手術等級應為5級,給付日額(1000元)的20倍,加上50%手術療養保險金,即使認定一個手術位置,理賠金額也應該為30,000元,而非15,000元。一、子宮肌瘤之手術倍數認定之疑義。 二、此次手術應為「同一手術位置接受兩項手術」,還是 「不同手術位置接受兩項手術」?

子宮肌瘤切除術應理賠5級20倍,為何以4級10倍給付保險金呢?診斷證明書之病名為骨盆腔纖維瘤,手術表無符合項目,因此以膀胱部分切除術,理賠4級10倍。診斷證明書載明此次接受了兩項手術,分別為子宮肌瘤切除術及膀胱部分切除術,為兩個不同的器官,且健保申報代碼也不同,屬於兩個手術位置應分別給付保險金。請教過我們的醫生,這屬於同一個手術位置動兩個手術,兩項手術分別為不一樣的健保代碼,但皆在同一手術野,我們認定為同一個手術位置擇高給付。
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子宮肌瘤切除術應理賠5級20倍,為何以4級10倍給付保險金呢?診斷證明書之病名為骨盆腔纖維瘤,手術表無符合項目,因此以膀胱部分切除術,理賠4級10倍。診斷證明書載明此次接受了兩項手術,分別為子宮肌瘤切除術及膀胱部分切除術,為兩個不同的器官,且健保申報代碼也不同,屬於兩個手術位置應分別給付保險金。請教過我們的醫生,這屬於同一個手術位置動兩個手術,兩項手術分別為不一樣的健保代碼,但皆在同一手術野,我們認定為同一個手術位置擇高給付。

理賠金額下來時,若總金額已足以填補被保險人之實際醫療費用,再加上被保險人與保險公司之專業程度差距甚多,難以自行發現保險金額有誤,必須仰賴業務員再次核對理賠項目,以減少錯誤發生,為被保險人爭取應有之權益。  關於「手術位置」爭議之判決及評議並不算多,近年相關判決及評議,多為不利被保險人之結果,但卻也意外發現「手術位置」之認定,有多種解釋方式,將其一一列出,約可歸類為以下幾種方式:
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理賠金額下來時,若總金額已足以填補被保險人之實際醫療費用,再加上被保險人與保險公司之專業程度差距甚多,難以自行發現保險金額有誤,必須仰賴業務員再次核對理賠項目,以減少錯誤發生,為被保險人爭取應有之權益。 關於「手術位置」爭議之判決及評議並不算多,近年相關判決及評議,多為不利被保險人之結果,但卻也意外發現「手術位置」之認定,有多種解釋方式,將其一一列出,約可歸類為以下幾種方式:

對照前述關於「手術位置」判定的分類,試著將本次理賠個案套入,一一分析出有利被保險人的論點,並找方法驗證,使其足以說服保險公司。清楚記錄本次住院及出院日期,且總共施行兩項手術,或許不足以使保險公司採信為兩個「手術位置」,但已可證明此次接受的手術名稱為「複雜性子宮肌瘤切除術」,應依約給付5級20倍,而非4級10倍。
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對照前述關於「手術位置」判定的分類,試著將本次理賠個案套入,一一分析出有利被保險人的論點,並找方法驗證,使其足以說服保險公司。清楚記錄本次住院及出院日期,且總共施行兩項手術,或許不足以使保險公司採信為兩個「手術位置」,但已可證明此次接受的手術名稱為「複雜性子宮肌瘤切除術」,應依約給付5級20倍,而非4級10倍。

從健康存摺中下載完整「出院病摘表」,清楚紀錄兩次手術之方法及治療經過。本次理賠個案,有兩個手術位置,也分別簽署了兩張手術同意書,同意書上可知由泌尿科醫師及婦產科醫師分別執刀,依照解剖學位置圖,亦可清楚判定此次手術為兩個手術位置。
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從健康存摺中下載完整「出院病摘表」,清楚紀錄兩次手術之方法及治療經過。本次理賠個案,有兩個手術位置,也分別簽署了兩張手術同意書,同意書上可知由泌尿科醫師及婦產科醫師分別執刀,依照解剖學位置圖,亦可清楚判定此次手術為兩個手術位置。

在溝通的過程中,若擔心無法清楚以言語表達訴求,可以用書信取代電話聯繫,清楚整理出爭點,並提出自己的論述,也方便理賠人員與內部溝通,協助保戶取得有利的談判條件。  每一次協助處理理賠,不論結果成敗,從中學習並汲取經驗,可以讓自己更加得心應手,可能有讀者會疑惑,既然掌握如此多有利的論點,為何不直接提出申訴,還要跟保險公司來回周旋?依照以往提出申訴的經驗,我認為送出申訴那一刻,保戶跟保險公司間已成為強烈敵對關係,案件從理賠科轉交申訴科處理,並不會更加有利,反而保險公司會嚴陣以待全力攻防,這都不是我們所樂見的,若在還能溝通且時間尚為寬裕的情況下,建議不急著提出申訴,試著誠意溝通以達雙贏的結果。
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在溝通的過程中,若擔心無法清楚以言語表達訴求,可以用書信取代電話聯繫,清楚整理出爭點,並提出自己的論述,也方便理賠人員與內部溝通,協助保戶取得有利的談判條件。 每一次協助處理理賠,不論結果成敗,從中學習並汲取經驗,可以讓自己更加得心應手,可能有讀者會疑惑,既然掌握如此多有利的論點,為何不直接提出申訴,還要跟保險公司來回周旋?依照以往提出申訴的經驗,我認為送出申訴那一刻,保戶跟保險公司間已成為強烈敵對關係,案件從理賠科轉交申訴科處理,並不會更加有利,反而保險公司會嚴陣以待全力攻防,這都不是我們所樂見的,若在還能溝通且時間尚為寬裕的情況下,建議不急著提出申訴,試著誠意溝通以達雙贏的結果。

子宮肌瘤手術理賠
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子宮肌瘤手術理賠

子宮肌瘤手術理賠
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子宮肌瘤手術理賠

子宮肌瘤手術理賠
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子宮肌瘤手術理賠

子宮肌瘤手術理賠
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子宮肌瘤手術理賠

「手術位置」的判斷,並未於保單條款中清楚定義,而醫學知識艱深複雜,即使是保險從業人員,都很難理解不同手術的施行細節,此次爭取的重點,並非要說服保險公司認同我們的判斷方式,應可著重於「位置」之疑義,很明顯不同的判決及評議,對於「手術位置」認定的方式不一,針對條款解釋有複數可能時,應作有利於被保險人的解釋。
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「手術位置」的判斷,並未於保單條款中清楚定義,而醫學知識艱深複雜,即使是保險從業人員,都很難理解不同手術的施行細節,此次爭取的重點,並非要說服保險公司認同我們的判斷方式,應可著重於「位置」之疑義,很明顯不同的判決及評議,對於「手術位置」認定的方式不一,針對條款解釋有複數可能時,應作有利於被保險人的解釋。


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本文探討了母女關係中的保險契約借名投保問題,從借名投保契約存在與效力、借名投保契約之效力以及保險契約之效力三個層面進行了討論。關於保險契約借名投保的問題,應該要從這三個層面去思考,並依序審查。並從內部關係和外部關係,以及葉啟洲教授和陳俊元教授的觀點進行了探討。
5/5借名投保
阿度擁有多張保險契約,並將身故受益人指定為乙佛寺,在阿度因病去世後,國稅局依實質課稅原則,將阿度的身故保險金列入遺產課稅,其法定繼承人繳納完遺產稅後,卻無法取得保險金給付,而一狀告上法院。
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