艱苦的一仗：基層診所照顧長照機構新冠肺炎病人的經驗（藍聖星）

大家都知道，新冠肺炎最衝擊的群體就是長照機構的老人們。長照機構一旦被攻入，鮮少有能良好控制感染範圍的個案。因為這些機構住民不只年齡高、慢性疾病多，而且多半有神經科骨科疾病導致失能，常見長期臥床或是無法脫離輪椅，容易引起各種感染，一旦感染也很難痊癒。而遇上這波疫情更是厲害，機構一旦被侵入，就會從同病室到相鄰病室，到同樓層，到其他樓層甚至其他建築物內住民都感染上，導致團滅。所以在疫情中長照機構預防院內交叉感染是重中之重。

因為身處偏鄉的關係，我們診所有固定支援若干長照機構的巡診，其中包括老人福利機構與護理之家，本波疫情之中，我們也接獲社會局與衛生局委託進行機構的感染防治措施督導，實地到偏鄉的機構去，對他們的措施進行查證與建議。雖然是小診所兩位醫師，不過同仁們也很認真的去查核了三個單位。說實話我們不是感染專科，能給到的建議並不充分完整，但能做多少是多少。而在疫情中參與防疫會議，市長常常都是都在檢討改善針對長照的作為，父母官的積極，開創了全市的積極防疫氛圍。

督導查核的結果顯示，雖然都屬於住宿型長照機構，但在人力與觀念上，各機構間仍然有不少的差異，導致防疫能量的落差。更棘手的是，有些立案已經很久的機構，軟硬體都極不如人意，導致感染難以控制，受限於原本的建築格局，其嚴重者甚至難以畫分出適當的隔離區域。這波疫情充分顯示，除了病人身體免疫力差之外，機構的防治感染韌性也是一個弱點。

乍聽之下很難想像，但是這幾年在偏鄉的巡診經驗告訴我，這些機構的存在與沉痾並不能完全怪罪於負責人，更深沉的問題，是家庭經濟能力與國家安全網絡的匱乏。有些家庭收入很低，即使加上公托補助，也會有一大部分收入必須花在讓機構照顧失能的老邁親人，所以一方面無法負擔得起人力較充裕設備較齊全也較貴的機構，一方面親人病危時也無法負擔醫療費用，常會因為經濟因素而選擇 DNR，因此身體狀況真的很不好。然而即便如此不利，這波疫情中，我們在長照機構內遭遇的損失還比其他縣市輕微，端賴早期給予抗病毒藥物與照顧服務人力的奉獻精神。

我們診所支援的某護理之家，是在本波疫情早期，就發生院內感染的指標性機構，機構裡面的住民有非常多不適合開Paxlovid的狀況。例如服用抗凝血劑、心律不整、失智或是癲癇藥物。我當時並不清楚這些藥物的使用限制，於是遇到不適合開立的通通都開了莫拉皮拉維，結果鬧了笑話，根本沒辦法取得這些藥物。只好開回 Paxlovid，然後仔細地根據病人的狀況給予常規藥物的調整建議。我們平常在診所開立抗病毒藥物時大概會花上幾分鐘到十幾分鐘查藥物交互作用，不過在這些病人身上這是牽一髮而動全身，非常複雜的作業。

除了遇到確診，實際上陣打病毒，支援診所還奉衛生局指示，對每一家支援機構的每位住民都評估過是否適合使用 Paxlovid，結果當然大部分都不適合，但是在沒有其他武器，同時 Paxlovid 又最有效的狀況下，還是必須使用，然後一個一個仔細的調整藥物。交代給機構的護理人員。這種精細的藥物調整作業，跟開住院醫囑差不多了：誰該停、誰不能停，該怎麼減量，除了考驗醫師的心臟與前額葉功能之外，也考驗護理人員的發藥與負責行政人員的調度，還好我們最終發展出比較簡單的模式來給常規藥物，不然一定造成機構人力的危機。

若是機構有疫情，確診人員就得隔離，人力本就已經稀缺，還要應付更多感染後的併發症與藥物劑量調整，工作量那是成倍成倍的向上加。每一個機構的人員都是一個人當三個人用，睡在機構兩三周沒回家的也很多，其實，能守下高雄市長照機構染疫的低死亡率，這些守護著機構的人員，無論是護理、行政、社工甚至廚工，都值得最高的讚美。

除了到醫院就診之外，住民幾乎沒有機會與非機構的人員接觸，所以就醫時的感染會變成一個破口，另一個破口則是部分工作人員的社交活動，尤其是單身住在宿舍的照顧服務員。照顧工作繁重，在疫情期間常常又會有超額超時的工作量，心理支持就很重要；如果沒有適當的諮詢介入與生活管理，生命就會找到出路，在交友圈或是社團尋求支持，反而難以掌控。這個部分不僅僅是照服員自己的責任，更是機構管理者與主管機關該負起的責任。在我們診所協助的幾間機構中，個案與員工都可能是易受傷害的個體，需要一樣的關注。

終於，大爆發的時候過去，大部分的機構學到因地制宜改善感染控制，團滅的狀況減少許多，我們不用像其他國家付出高死亡率的代價，而是憑藉各個專業與團體的力量，互相扶持、早晚提點，走過荊棘遍佈的路。再回首才發現，是疫情迫使我們針對機構、住民、支援診所甚至是政府照顧與計畫能力，都再一次進行深刻的檢視。

And we survived. 是為記。