每個醫學生，甚至住院醫師都有這個困擾：
晃了一圈病房，病人看起來都「還好」
Vital sign 正常，沒特別主訴，我卻莫名焦慮
因為我心中沒有接下來的計畫
到了查房時
主治醫師：「所以這個病人接下來的 plan 呢？」
我：「……OBS ? 」
主治醫師：「……」
「給我聽清楚了，每天都要為病人思考四件事情」
一、診斷計畫
未診斷的找原因: 未診斷 → 急性期 → 和時間賽跑找原因
假設病人主訴是喘，常見診斷有肺炎、肺水腫、氣喘等等。
這些常見的情況大多在急診就被診斷，開始進行治療
最困難的往往是，在急診還找不出病因，被送上病房的病人。
他們的疾病尚未診斷，病情卻正在惡化。
這時候你得和時間賽跑。
在器官衰竭，跨過不歸點之前找出原因，才有可能扭轉病程。
這就是診斷計畫最刺激、最有壓力、最有樂趣的部分。
已診斷的找風險: 已診斷 → 慢慢改善 → 找 risk factor
當疾病診斷出來，開始進行治療，病人慢慢好轉，這時候，很多人就會鬆懈下來，停止思考。但下一階段才正要開始。
比如一個氣喘發作的病人，診斷明確，治療也有效
這時候除了要觀察病人「還喘不喘」之外，更要進一步思考「這次為什麼會喘？」
是不是家裡養寵物？還是忘了用藥？或是感染？
找出risk factor，才能預防下一次復發，解決根本原因。
二、治療計畫
治療計畫分為以下三個層次
針對病因治療：
真正可以扭轉病程的治療，可能是抗生素、手術、化療等等。這是治療的核心，但是也要考量病人目前狀況。如果發生器官衰竭，就需要 supportive care 譬如氧氣、呼吸器、升壓劑、血液透析來爭取更多時間。
支持性治療 (supportive care)：
包含氧氣、呼吸器、升壓劑、IABP、ECMO，但一定要記得，這些治療雖然會讓數字變好看，但他們的角色是為病人爭取更多時間，讓藥物發揮作用，或是讓病人有條件做侵入性的檢查，所以要記得問自己「這個治療，是在處理病，還是在處理數字？」
症狀治療：
治療病因的同時，也別忘記處理病人的症狀。
像是退燒、止吐、止痛、安眠、軟便。
這些處置雖然不能改變病程，但其實是病人感受到「你有沒有在照顧他」的關鍵。
三、追蹤計畫
追蹤計畫的核心是驗證自己的治療是否正確。譬如懷疑肺炎的病人使用抗生素之後，要追蹤體溫、FiO2、CXR、WBC。如果順利改善，代表治療有效，如果持續發燒，越來越喘，就要查查是否有atypical infection、還是合併心衰竭，重新調整診斷計畫。
另外有些症狀難以表現的數值異常也要定期追蹤，像是肝腎功能和電解質，等你從病人身上發現，可能已經意識改變或是嚴重AKI，因此要主動的定期追蹤才能及早處理。
四、出院計畫
住院中所做的每一件事情，都是為了讓病人出院。可以分三個部份來思考
1.疾病治療完畢
當前面的追蹤計畫發現病程往好的方向走，就要接著制定出院計畫。
每個疾病出院條件不同，追蹤的指數不同，主治醫師也有各自的風格，有些節奏快速，有些較保守。這也是實習期間要著重觀察的部分。另外也要思考出院帶藥，哪些藥物在急性期使用就好，哪些需要轉為慢性長期使用，都要做思考。
2.身上管路處置
出院意味著讓病人回歸日常生活，記得檢查病人身上有沒有多餘的管路
鼻胃管？導尿管？氧氣？抽痰機？
這些在住院期間有沒有辦法移除？
如果需要帶管路回家，就要安排回診或居家護理師協助更換，並做好衛教。
當疾病治療到了收官階段，就要接著思考這些問題，維持病人出院後的生活品質。
3.出院後的照護
病人歷經這次住院之後，活動狀態是否受影響？
如果原本生活可以自理，住院之後變成臥床，家屬有沒有辦法照顧？
家屬支持良好可以回家照顧，那是最好的情況；
如果有照護困難就要請家屬找機構；
萬一經濟困難就要會診社工。
這些工作在治療後段就可以同步進行，才不會延誤出院的時間。
總結
每天查房完，記得問自己：
「這個病人，我幫他安排了診斷計畫、治療計畫、追蹤計畫、出院計畫了嗎？」
有計畫才有行動，有行動才有機會扭轉病人的命運。
