醫學哲學談「個人化醫療」

第一次有意識地聽到「個人化醫療」（personaized medicine）此名詞，大概是在一次生物學哲學的國際會議上，當時有兩位生物學哲學家和一位醫師共同發表他們對個人化醫療最新的哲學觀點，詳細題目已經不記得了，但大致記得，他們鼓勵美國應該認真發展個人化醫療，此新興的醫療模式可免去公共醫療體系不必要、過多的負擔。演講中，他們舉美國黑人和女性罹患某種疾病的例子，大意是說，如果所有醫院對罹患同一種病的病人都開出一種藥，那麼從他們所引用的數據顯示，會有相當高比例的病人會繼續帶著那個病再去掛其他醫院門診求助，因為病沒有好，反而增加後續就診和換藥的次數。原因是，第一次領的藥當初是針對某個族群的生理狀況所製定的藥，所依據的族群多半是白人、男性的身體。

當時乍聽，我覺得頗有道理。後來，慢慢也常在台灣的網路或所到之處看到「個人化醫療」（personalized/individualized medicine, PM/IM）、「精準醫療」（precision medicine）、「標靶醫療」（targeted mediciene）等術語。對我來說，不管是「個人化」、「精準」或「標靶」，大致都在傳遞一個訊息，未來有種新的醫療方式，捨棄傳統大批發式的方法（柯林斯說的「只有一個尺寸」（“one-size-fits-all”）」，依據每個人的生理條件或病況，去量身定做專屬於個人的治療方法，故稱「個人化」。

再細想，那是「個人化」什麼東西呢？不知為何，很自然地就會想到「基因」，因為基因含有人體組成的所有遺傳訊息，因此，如果存在一種醫療能深入到基因分子遺傳學層次，來預測疾病和制定治療策略，那是多麽好和有先進感的事。例如癌症，似乎只要做一次基因檢測，知道身體裡有某些特定的生物標記（biomarker），就能在癌症嚴重病發前，提早予以干預，預知並阻擋病程，有效縮短療程，還給人正常幸福的生活，這是多麽有效、正面的希望。

然而，與此同時，相關的倫理學、法律和社會學問題也跟在後面一起來。既然個人化醫療是從每個人的生物標記著手，透過生物標記來診斷、預測和治療病人，那目前對個人生物標記和承載遺傳訊息的基因資訊使用情況如何？又受到足夠適當的保護嗎？人們會不會因為要用生物標記或基因訊息致病而犧牲自己基因的隱私權？另外，如果國家十分看重個人化醫療可能帶來的好處，把大量的資金投注在個人化醫療的發展，對全體公民的健康福祉真的好嗎？會不會到時形成只有富人才能享有個人化醫療的好處，而窮人無法使用的不公平結果？

今天介紹一篇《醫學哲學手冊》（Handbook of the Philosophy of Medicine）〈個人化醫療：概念、倫理和經驗上的挑戰〉（Personalized Medicine: Conceptual, Ethical, and Empirical Challenges），作者施里曼（Jan Schildmann）和馮門（Jochen Vollmann）是德國波鴻魯爾（Ruhr-Universität Bochum）醫療倫理與醫學史研究所的教授。他們在此篇文章對「個人化醫療」進行哲學分析，包括先對「個人化醫療」進行概念分析，對「個人化醫療」概念到底蘊含什麼進行澄清，把不屬於此概念所蘊含的意思和實務上醫學做不到的都剔除在討論脈絡外，接著介紹目前個人化醫療能做到的先進技術和經驗上的挑戰。概念清楚、也知道目前實務情況後，接下來討論在個人化醫療脈絡下，病人如何做決定，也就是個人化醫療決策的自主性，以及，如果當個人化醫療越來越普遍，每個人對自身的健康應相對應付起怎樣的責任。最後關於個人化醫療，目前可以做的預防措施有哪些，同時認知要發展個人化醫療可能要付出怎樣的機會成本？

大部分的人看到「個人化醫療」都會很直覺地聯想到「基因」和「生物標記」，這些與個人關聯很緊密的生物特徵。為降低因語詞含糊而產生的誤會，有些醫學哲學家曾對「個人化醫療」試著提出幾個定義，其中一個是「個人化醫療乃是，企圖在分子致病路徑、遺傳學、蛋白體學和代謝體學層次上，透過生物訊息和生物標記，提升個人醫療預防和治療措施的醫療」（Schleidgen et al. 2013）另外，「個體化醫療是，透過生物記號對疾病進行分層，以增進預測和治療疾病的有效性」（Langanke et al. 2012）。

由此可見，透過生物標記來增進預防和治療確實是個人化醫療的重點。然而，僅管把「個人化醫療」的概念進行如此刻畫後，無論在科學或公衛層次，都還是會有人將其就字面上的意思做其他含義的延伸或誇大，讓有些利益團體舉著「個人化」的口號，運用人們對疾病的恐懼心理和對「個人化」自生的希望感，謀取不當的醫療商機和利益，使相關的公衛管理和政策制定變得相對困難。因此，哲學上，有必要對個人化醫療的相關事實，包括實質會帶來哪些利益和價值，以及同時要背負哪些風險和要付什麼代價等進行討論。

首先，把「個人化醫療」理解為是可以針對所有人的遺傳基因得到量身定做的治療，是不對的，因為這在實務上不可能。許多疾病的致病原因是多元的，就連在分子遺傳層次的起因也是相當複雜的，所以，要把這些遺傳和致病機制都研究清楚，那將花上非常龐大的資金投入研究。就目前醫療真正能做且正在做的，如對特定病人次團體（擁有相同腫瘤生物標記），為他們尋求最好的診斷和治療策略，這是「「分層醫療」（stratified medicine），是分層、分類的概念，而不是「個人或個體」層次。而且，這裡的「個體化」（individualization）是指在分子遺傳層次，去了解某種疾病的生成機制，而不是指醫病關係裡的個人層次，醫病關係裡的個人層次所涉及的就不是對生物特徵進行區辨和研究而已，而是要包含病人個體的心理學、社會性特徵和他個人的需求種種層面來看，這是另一個含義的「個人」。

如前所述，個人化醫療是用生物標記來預測疾病和治療效果，特別是針對罹患癌症的病人次團體，透過檢測到突變的遺傳基因，和已經知道的生醫發現，去預測遺傳變異在身體環境內會如何變化。如今，個人化醫療會從全基因組關聯分析（genome-wide association studies, GWAS），擷取遺傳和臨床數據，嘗試在生物標記和疾病當中建立關聯。接著，藉由伴隨式診斷（companion diagnostics）發展出適合病人個人的治療策略。目前較為人所知的例子是，若已知女性患者身上有HER2生物標記，可能就會建議她服用Trastuzumab（HERCEPTIN） 此藥物。

問題是，雖然有越來越多與疾病相關的生物標記被發現，但真正投入研究生物標記和疾病之間的因果關係以及實際在臨床上是否有效的資金卻很有限。因此，要使個人化醫療達到像一般醫學滿足實證醫學的要求，還有很長一段距離，那將花費許多經費在前瞻性的試驗與研究。而且，帶有某些特定生物標記的病人畢竟是少數，這使伴隨式的診斷要在試驗的統計結果上，獲得重要的統計意義變得很難。

另一個困難是，要證明診斷是否有效果還是帶來傷害，其中的閾值值域為何本身就含有科學爭議。標準要訂在哪兒，會受所使用的生物模型而有所變動，而且，也會因研究者的身份不同而有所不同，如臨床者、生醫研究員、藥廠、和其他利益團體。界定完個人化醫療概念與其之經驗內容後，接下來要介紹在哲學和倫理上有哪些值得注意的問題。

首先是，病人做決定的自主性。根據個人化醫療的本意，將提供病人比以前更多、更詳細的生物資訊，不只是初步的診斷資訊，還包括專業的生物記號以及相關藥物會有如何反應等資訊。在此脈絡下，病人要達決策的自主性可能比過去預期的還要高。此時的自主性可能需要滿足幾個前提：首先，要有足夠的心理能力，有些過去的物理、生理經驗可能會影響個人化醫療的決定。其次是，相對應的認知能力。如上所述，在個人化醫療脈絡下的訊息相當多元和複雜，這在臨床上會提高做決定的困難度。

這將形成新的問題：第一、對病人來說，知道越多的訊息，就越有助於他做自主決定嗎？第二，知道生物標記不等於知道療效如何，那麼知道關於生物標記的知識，對決策自主性有幫助嗎？換言之，獲得大量訊息，不等於真的獲得有幫助的訊息，由個人醫療化所帶來的大量訊息，可能將對醫療自主性帶來過去未見的挑戰。

個人醫療化帶來的大量訊息為健康照護帶來除了基因以外另一層次的問題，那就是每個人知道關於自己身體的訊息越多，可能蘊含他應負的責任也變多。例如，當他知道身體的基因組成，其中有些跟他的健康行為有關，如吸菸，這相對應得責任可能會轉嫁到他未來需要繳多少健康保險費。

但知道某些自己身上有某些基因或生物記號到她要過怎樣的健康生活、如何的健康行為這中間的連結，隱藏了很多預設和前提，但往往對這些預設和前提所知道的因果關聯又還不是很清楚。於是，如果要對此提升到公共規範的層次，需要相當仔細的論證過程。

在有限的醫療資源下，排出個人化醫療發展細項的優先順序是必需的，但這將造成優先性高的領域排擠了被排在優先性低的領域，如此一來，將加劇只有一小部分的人能從個人化醫療中獲得照顧，特別是連藥商也加入此行列，只對可獲得高利潤的藥物進行研發，而忽略了健康照護體系中，大部分人的醫療需求。

另外，發展個人化醫療也可能對像第二型糖尿病和精神疾病的照顧不大，因為這些疾病的成因相當複雜，目前也未知，是故無法由個人化醫療促進罹患這些疾病的人的健康，在此情況下，政府部門還應該把國家資金放在個人醫療化的發展上嗎？還是應該把資金放在能照顧大部分人們的健康上？

從醫療倫理的角度，醫療健康照護分配應該平均，為達平均，透明很重要，包括由誰的做決定、他用的是什麼標準、經過如何的論證等過程和內容最好都能公開透明。然而，目前對個人化醫療的現有討論，許多都是偏向宣揚它可能會帶來哪些好處，但實際上已經知道的限制，以及為達到想像中的好處，要花多大的成本卻沒有被好好地說清楚。

註：本文主要內容來自Schildmann and Vollmann (2017) Personalized Medicine: Conceptual, Ethical, and Empirical. In Handbook of the Philosophy of Medicine, edited by Thomas Schramme and Steven Eswards. Springer, pp. 903-913.

註2：Collins, F. S. (2010). The Language of Life. DNA and the Revolution in Personalized Medicine. New York: Harper.