讓張上淳道歉的DNR是什麼？簽下去等於「放棄治療」？
文／洪毓琪
指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳，日前為失言提及「染疫死亡個案簽署DNR，與死亡數多有關」一說，親自出面向各界道歉。並表示了解簽署DNR是嚴謹過程，對於言語表達不夠恰當，致上歉意。但究竟什麼是DNR呢？
DNR（不實施心肺復甦術）是什麼？
DNR全名為「Do Not Resuscitation」，中文名稱叫做「不實施心肺復甦術」。簡單來說，DNR指的是，經病人本人簽署意願書，或家屬簽署同意書下；當病患因嚴重傷病，病程進展瀕臨死亡，或無生命跡象時，不予以心肺復甦術的醫療處置方式。
除了字面上提到的不予以心肺復甦術（CPR）外，同時也包含：不進行氣管內插管、體內外心臟按摩、心臟電擊、心臟調頻、急救藥物注射、人工呼吸……等其他救治行為，都屬於DNR的範疇。
Tips／「意願書」和「同意書」的差別
- 預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書：病人意識清楚下，自行簽署。
- 不施行心肺復甦術同意書：病人失去意識或無法清楚表達其意願，而由家屬（法定代理人）簽署。
不簽DNR也許救的回來？陳志金：每個決定對家屬都是天人交戰
也正因為DNR，給予病人在臨終時，得以不接受上述醫療處置方式的治療選擇，因此，對於醫界普遍DNR將視為「善終」的選項之一。不過，受到傳統道德倫理觀念影響，臨床上也經常出現這樣的情形——
部分長輩、親戚，在聽聞子女為父母簽署DNR後，提出「你們怎麼可以那麼殘忍？就這樣放棄治療？」、「不簽DNR也許救的回來」的質疑，認為是孩子是不孝、不願意照顧，才同意醫師不救治。
一向以「救病人，也要救家屬」為理念，長期在ICU（加護病房）第一線的奇美醫學中心加護醫學部主治醫師陳志金，就在臉書上分享自己在臨床多年，見過許多病友及家屬和病痛奮鬥過程後的感想。他提到：
❝「每個DNR（不實施心肺復甦術）決定，對家屬來說，都是天人交戰的！」❞
每個病人都有自己的價值觀，有些人希望自己可以「賴活」、有些人希望自己能夠「好死」。身為決策代理人的家屬們，要能夠好好的和醫療團隊充分的討論，一切以病人的意願為依歸，代為做出這個困難的決定；無論結果如何，將來也不後悔、也會共同承擔、不互相指責，是一件非常不容易的事。
家屬對於不急救的決定，或多或少都會有一些內疚與自責，心中一定會反覆的問自己：
❝「我這樣的決定是對的嗎？」❞
❝「我這樣的決定，對爸爸／媽媽，真的是最好的嗎？」❞
❝「爸爸／媽媽，是會感謝我替他做這個決定，還是會怨恨我？」❞
❝「他是不是還有機會救活，而我是不是太早放棄了？」❞
❝「可是，看他插著管子、或氣切的活著，這樣每天躺在床上，真的是他想要的生活嗎？」❞
陳志金除了也提到，當媒體報導拿專家的一句話做文章說：「此波疫情高死亡的原因，是因為有超過20%的家屬放棄急救，其實救得回來....」除了製造對立、忽略張教授對疫情的付出，讓他對張教授感到很抱歉外。
他認為，這樣的說法，對於當初決定DNR的家屬和醫療團隊來說，也是一種傷害與打擊！這會讓他們懷疑自己當初的決定是否做錯了？也會無形之中，加重他們的內疚與自責，而這個影響，可能是一輩子的。
尊重每個家庭的決定、尊重子女們想要為他們的至親所做的選擇
陳志金強調，希望大家「尊重每個家庭的決定、尊重子女們想要為他們的至親所做的選擇」，不要把我們自己以為是「對」的決定，加諸在每一個人身上，因為，每一個家庭都有他們自己要承擔的為難。
如果不DNR，可能就「救得回來」，這樣的說法，實在是沒有必要。雖然多數人在講句話時應該是無心的。但是，一句無意的話，聽在當初做這個困難決策的家屬耳裡，卻可能是一種傷害。
「救得回來」之後，插著管子、氣切、臥床、無法進食、大小便無法自理.....沒有尊嚴、沒有生活品質的延長死亡的時間.....這並不一定是每個病人、每個家庭都會想要的「救回來」。
這是一個困難的抉擇，沒有對錯。只要是經過充分的討論所做出來的決策，沒有違反病人的意願與價值觀，將來比較不會後悔。無論做什麼決定，都是以後大家要共同擔承的，尊重醫療團隊和家屬所共同討論出來的決定、同理家屬的感受與為難。
DNR的誤解：簽了醫生就不救我了？放棄急救≠放棄治療
除了上述疑問外，在對DNR不熟悉、在未了解DNR意旨的情況下，也有不少人常會把「放棄急救」與「放棄治療」劃上等號。進而擔心，簽署了DNR是不是代表，當我發生意外被送到醫院時，醫師就不救我了？
但事實上，無論是病人自行簽署意願書，或家屬簽署同意書。根據衛福部所公布的《安寧緩和醫療條例》第7條提到：不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。
所以，當以上兩個先決條件不成立時，DNR是不可能的。因此，即便簽了意願書或同意書，只要未生病或生病之病程尚未到達末期階段，是不能生效的。當然也就不會有簽署DNR，醫師就不救的情況發生。
Tips／誰能簽署「意願書」、「同意書」
- 未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。
- 末期病人無簽署意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。
最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成年子女、孫子女。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
不把決定權交由親屬承擔！你也能為自己簽署DNR
除了希望藉由此文，讓大家更認識DNR外。正如上述所述，每一個人在意識清楚下，都能為自己簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」。如果民眾想維護自己的生命尊嚴，避免親屬被迫承擔困難的決定過程，考慮預先簽署也是另一選擇。
根據健保署公告，台灣自2000年通過「安寧緩和醫療條例」立法後，便賦予國人臨終時可以選擇拒絕心肺復甦術或維生醫療（DNR）的權利。並且可將此意願註記到健保卡的晶片中。當不幸面臨疾病末期階段時，醫師便可以透過健保卡得知你我的預立意願，與家屬溝通提供病患安寧療護服務、不實施心肺復甦術。
簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」方式：
一、向各醫院的服務台索取「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，或至衛生福利部、安寧照顧協會、安寧照顧基金會的網頁列印表格。
二、填妥意願書。
三、將正本送回索取醫院，或寄到「台灣安寧照顧協會」，就可以辦理健保卡意願註記。
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