文／公庫記者吳容璟
為鞏固社會安全網並保障精神疾病者人權，行政院今年初通過《精神衛生法》修正草案，重點在於強化跨部門轉銜機制，完善從醫療到社區的支持與復健體系，現已進入立法院社會福利及衛生環境委員會審查中。
不過，立法委員王婉諭3月18日偕同病人、家屬、精神科醫師、社區工作者召開記者會，指出政院版草案有四大漏洞，包括條文過於空洞、欠缺病人主體性及轉銜機制，未能解決社區支持資源不足的問題，將部分費用轉嫁予健保也恐拖垮公衛系統，呼籲執政黨既然能修好，就不能只是「有修就好」。王婉諭表示，政府長期漠視精神疾病患者與家屬的處境，在預算比例上嚴重失衡，每年只投注5億元的經費在全體國人心理健康，等於每人23元的費用，而社安網計畫第二期卻投注30億元在300名受監護處分人，顯示政府大量投注資源在後端的監護處分，卻忽略前端20萬名精神障礙家庭的醫療及社區照護需求。
條文徒具「宣示性」過於空洞 增列家屬扶養義務遭批
心生活協會總幹事金林說，「當一個人罹患精神疾病時，就像落入大海之中。第一時間的藥物治療讓其能浮上海面呼吸，但真正能讓其康復、過上常人生活，接引回陸地的船就是長期穩定的日常生活支持。」這些社區支持服務，包含提供病友及家屬情緒支持的專線電話、精神復健、生活重建、同儕的互助網絡、穩定居住空間、危機喘息服務及工作就業支持等。
金林表示，雖然很高興政府終於將「社會支持」四字寫入法條中，但卻只有「名詞」而無具體作法，包括應涵蓋哪些服務、如何達成多元且連續性的提供、地方政府應辦理的法定業務等等都看不見，對病人與家屬而言不過是無法兌現的空頭支票。
「家屬往往不知道孩子發病的原因和適當處理方式，導致接觸到醫療之外的資源時，孩子早已發病多時」，台灣家連家精神健康教育協會理事長黃莉玲感嘆，精神疾病對家屬而言是突如其來的疾病，若是在病人發病初期，醫療端能給家屬完整的健康教育課程，或政府能補助民間團體開設課程，提升社區支持服務的多元性及可近性，相對也能減輕家屬的照顧壓力。
針對政院版草案第35條增列「嚴重病人情況危急時，家屬應即時予以緊急處置」，王婉諭認為病人大多由家屬承擔照顧，將家屬的責任列入法條是將重擔再次壓在家屬身上，忽略國家應負起協助的責任，國家不應再另創《民法》以外的家屬照護義務。
「強制住院」改由法院裁定 相關費用轉嫁健保
現行《精神衛生法》第15條，規定嚴重病人的「強制住院」及「強制社區治療」許可，由行政院衛生福利部設立之「精神疾病強制鑑定、強制社區治療審查會」（簡稱審查會）審查。此次政院版草案第54條，為保障嚴重病人權益，將「強制住院」改由法院裁定，而「強制社區治療」則維持審查會。
對此，台灣精神醫學會理事長蔡長哲表示，嚴重精神病人通常沒有病識感或不願意接受治療，若出現自傷或傷人的狀況，需要藉由國家的力量強制住院治療，出院後也仍需接受社區治療，但目前由審查會作成的「強制社區治療」許可屬於行政處分，其強制力不足以要求其他機關配合執行，導致目前量能不足的困境，希望「強制社區治療」也能一併改由法院裁定，透過司法協力衛政、社政、警消等相關單位，在「病人自主」、「醫療需求」、「社會安全」三者間找到平衡。
「國家強迫病人治療，當然要由國家付費」，蔡長哲指出此次修法欲將「強制住院」費用從原由「公務預算」改由「健保給付」，未來包含強制社區治療、緊急安置治療費用均回歸健保給付，此舉將壓縮其它健保給付項目，更造成台灣公衛體系難以承受，呼籲「強制住院」及「強制社區治療」等相關費用應皆由國家編列預算支應。
王婉諭也提到，原本對「強制住院」或「強制社區治療」的協助資源已非常少，過去交通費常由醫師或醫院端公益協助，也發生有些精神病患因為拒絕就醫，出門一趟卻未進入療程而無法申請到補助的情形，希望法規補足經費補助與司法強制力，才能落實強制治療。
欠缺病人主體性 草案未確實呼應CRPD
行政院長蘇貞昌表示此次修法是為了呼應聯合國身心障礙者權利公約（CRPD），但臺灣失序者聯盟秘書長李昀強調，修正內容並未符合公約的基本精神——「沒有我們的參與，不要替我們作決定」，即障礙者對自身事務全面的參與和決策權。草案仍維持現行《精神精神衛生法》第13條中對「諮詢會」的成員限制，由「病情穩定」的病人、家屬、病權團體三方競爭唯一的席次。
「很多法條被迫決定我們的一生，卻沒人願意聽我們的聲音」，身為精神障礙者的李昀坦言，要承認自己的疾病身分是件痛苦的事，但為了讓病人本身的聲音被聽見，進而看見問題的癥結只好站出來，他認為精障者不只需要治療也需要很多生活輔助，家屬與病權團體也有各自的聲音，三方都應該被聽見而不是無意義的競爭，希望法規明定將障礙者組織納入諮詢會成員。
為何精神病患沒有病識感？不願意住院或治療？李昀說明，其實對病人而言認知到自己患上精神疾病這件事很絕望，再加上若過去有很糟的住院經驗就會更排斥住院，「比如我被綁一次， 為了不想被綁第二次，我就乾脆消失不見，大家就不會抓到我了。」他希望法規的制定過程能納入病人的想法，還給病人對自己生命發聲的權力，讓大家可以好好活著。
李昀也希望在「強制住院」或「強制社區治療」之外能有別的選擇，尤其CRPD第14條準則中，已明示須立即停止「強制住院制度」，且要創造非醫療或藥物治療的其他方案，例如：改善病房規則、創造同儕支持中心、危機喘息服務等其他可近資源。
「我們身體被隔離，心理也被隔離了」，李昀指出，雖然現行《精神衛生法》第25條明文規定「住院病人應享有個人隱私、自由通訊及會客之權利」，但實務上精神病房為了「便於管理」仍會嚴格限制，例如以洩漏他人隱私為由禁止病人攜帶手機、禁止三等親以外者探視，導致很多病人在疫情期間完全不知道外面的資訊。他呼籲若要限制人身自由，應該符合最小侵害原則，並以病人穩定好轉為前提，而非方便管理。
社會安全網串接不良 欠缺各體系間轉銜制度
「病人時常出院後只能等發病，發病後再回醫院，因為缺乏社區支持服務」，台北康復之友協會主任楊元彰主任表示，雖然社安網開始佈建社區的協作據點，但更多的社區支持服務也應同時進行，才不會讓病人「出院後就掉了，沒有人撈」，希望衛政單位與社政體系能挹注相應的人力、經費，建立跨系統的緊密連結。
社區入家工作者專業促進聯盟發言人廖福源表示，政院版草案除了條文空洞，還缺乏建構各種體系間所需的轉銜制度。以草案第25條為例，雖要求「地方主管機關應結合衛生、民政或勞動機關，建立社區支持體系，並定期召開聯繫會議」，卻未明定應由誰召開及會議層級，他強調轉銜會議非常重要，但實務上常未發揮用處，因此應明定由地方首長主持會議，讓轉銜會議順利運作。
政院版草案第32條雖規定「精神醫療機構於出院前，應協助病人共同擬定出院準備計畫」，包含社區治療、社區支持及轉介或轉銜計畫，以銜接各項服務，但是廖福源指出實務上「出院準備計畫」從未被落實，甚至多數病人及家屬從未聽過這個名詞。
廖福源舉例，美國的出院準備計畫必須拿到社區機構的轉介單才算完成，而台灣卻只要「建議」病人應前往社區機構即可，一方面也是因為醫療端不清楚社區有哪些資源，因此他呼籲《精神衛生法》應比照《身心障礙保障法》將「出院準備計畫」納入醫院評鑑，並且應召開正式會議，納入病人、家屬及社區內的個案管理師共同參與。
政府看重「服務涵蓋率」 個案尚未穩定就被結案？
政院版草案增列「多元連續服務原則」，旨在提供病人多樣化、可選擇且服務不中斷的社區支持服務，例如全日型的康復之家、日間型的社區復健中心、社區會所或居家型服務等。對此，廖福源批評，實務上政府看重「服務涵蓋率及資源不重複」，儘管精神患者有「多重並存」的需求，礙於健保給付重疊也只能被迫作出取捨，例如在社區復健中心或居家治療中擇一，或是前往日間留院就不能參與精神障礙者會所。
廖福源更擔憂目前「強調涵蓋率」的作法，導致許多個案在尚未穩定前就「被結案」，例如某個病人出院後到了精神障礙者會所工作，其個管師認為「個案已穩定去一個地方」因此結案。此外，目前草案中強化「社區心理衛生中心」與醫療端的連結，未來將承擔大量的個管事務，他則強調也應加強與社區連結，跨專業合作進行長期的個案管理而非危機時才介入，
對於落實多元性、連續性的服務，金林則建議政府不應限制補助範圍，應先開放民間團體自主提出申請，再由政府評估考核成效。金林指出，心生活協會的「心家庭專線」或是伊甸基金會的「精神疾病照顧者」，都是提供病人和家屬諮詢、發洩情緒的專線電話，但卻無法獲得政府的經費補助。
陳時中回應：各界意見皆會再討論、修訂
3月24日立法院衛環委員會召開《精神衛生法》修法公聽會，衛服部長陳時中會後回應，關於強制住院經費來源是否維持公務預算、強制社區治療是否改採法院裁定、明列社區支持服務等意見，皆可再進一步討論修訂，衛服部也會與司法院討論。
針對「強制社區治療」為何不一併改由法院裁定，衛福部心理及口腔健康司長諶立中曾在3月9日立院審查時回應，強制社區治療較不牽涉太多人身自由拘束，但強制住院是完全拘束，考慮兩者輕重有別及法官人力問題，所以先將強制住院改由法院裁定，希望先把這塊做好，未來再擴大到強制社區治療。
【延伸閱讀】
「監護處分」修法無助精障病友復歸 民團反對臨時會無效修法（2022.01.11）
《燦爛時光會客室》第346集：關起來就沒事？隔離精障者社會會更好？
《燦爛時光會客室》第347集：立院倉促闖關！ 精障無人權、社會更安全？
【聲明】堅定而務實的反對與立基於CRPD的監督－公民團體對於監護處分相關制度三讀通過的聲明
我們深信，透過群眾的涓滴支持，才是媒體真正能夠獨立的重要碁石
公庫官網／其他平台／群眾集資相挺（原文日期：2022年03月26日）
